Плацебо: самая главная таблетка
Кристина Малянтович, «Русский репортер» № 34-2008
Престарелая тетушка американского психиатра Исидора Зиферстина страдала бессонницей. Как-то раз племянник принес ей флакон с «драже снотворного», который с тех пор всегда находился у нее на прикроватном столике. Женщина доверяла родственнику и отлично засыпала, зная, что, если проснется среди ночи, лекарство поможет вновь погрузиться в сон. Однажды служанка во время уборки переставила куда-то драгоценный флакон. Бессонница возобновилась. Никакие другие средства не помогали. Флакончик нашли, вернули на прежнее место, и сон полностью восстановился. Все было бы понятно, если бы не одна деталь: в этом чудодейственном флаконе находились пилюли, не имевшие абсолютно никаких лечебных свойств. Тетушкину бессонницу вылечил эффект плацебо.
Эта история описана в книге «Плацебо и терапия» профессора Изяслава Лапина. Более 30 лет он изучал действие лекарств на психику как больных, так и здоровых людей. Лапин считается самым крупным в России специалистом по плацебо-эффекту.
Как лечиться рогами носорога
Изяслав Лапин — профессор, главный научный сотрудник Санкт-Петербургского психоневрологического института имени В. М. Бехтерева. Он создал первую в СССР лабораторию психофармакологии. Лапин — автор серотониновой теории развития антидепрессивного эффекта. Индекс цитирования его работ в мировой научной литературе один из наиболее высоких. Фото: Андрей Чепакин.
С профессором мы встретились около его кабинета. Признаюсь, если бы приветливый охранник не показал мне нужную дверь, я бы вряд ли ее нашла. Потому что никаких опознавательных знаков на ней не было, красовался лишь один плакат: «Тише! Идет сеанс аутогенной терапии».
— Не люблю я всех этих золотых табличек, — объясняет мне Изяслав Петрович. — К тому же привинтишь ты сегодня надпись «доктор», а завтра академиком сделают. А моя табличка правильная: «Тише!» — потому что тяжело работать, когда все время громко разговаривают и постоянно дверями хлопают, «аутогенная терапия» — самовнушение, воздействие на свое физическое и эмоциональное состояние, то есть саморазвитие, чем я, собственно, и занимаюсь, — улыбается профессор.
Беседа о плацебо-эффекте начинается…
— Во время чтения вашей книги мне вспомнился «Волшебник Изумрудного города». Там Гудвин одарил Страшилу кульком с отрубями, иголками и булавками, заявив, что это мозги самого высшего сорта, и тот сразу почувствовал себя мудрым. Железный Дровосек получил шелковое сердце с опилками и тут же ощутил, как оно бьется. А Трусливый Лев выпил жидкость с неприятным запахом, якобы являвшуюся «смелостью», и заявил, что стал храбрым. Ведь все это можно назвать положительным плацебо-эффектом?
— Да, именно так. Подобные ситуации встречаются с давних времен. Еще в IV веке до нашей эры начали использовать в качестве лекарственного средства рог носорога. Он считается самым дорогим лекарством в истории медицины: во времена расцвета его популярности одна доза стоила $250 тыс. Тем не менее, его покупали, потому что высокая цена ассоциировалась с большей пользой. И до сих пор люди платят немыслимые деньги колдунам, магам, экстрасенсам и народным целителям. Платят за веру и надежду. А слухи и реклама упорно их в этом поддерживают.
— Но ведь даже если эти «лечебные средства» на самом деле бесполезны, то тут то там то и дело появляются излечившиеся люди…
— Многие забывают, что огромную роль играет психология. При фармакотерапии, то есть при лечении лекарством, ее необходимо учитывать. Основная научная информация о психологических компонентах фармакотерапии получена благодаря использованию плацебо — пустышки, внешне имитирующей лекарство. Чаще всего такие таблетки делают из мела, крахмала, талька, а плацебо-растворы — из физиологического раствора поваренной соли. Часто при приеме плацебо действительно возникает положительный эффект: улучшается самочувствие, поднимается настроение, отступает боль. Казалось бы, все хорошо. Тем более что плацебо не имеет побочных токсических эффектов, а следовательно, безвредно для организма.
— Почему же тогда нельзя вообще лечить плацебо?
— Можно. Есть даже такой раздел лечения — плацеботерапия. С помощью, грубо говоря, пустышки лечат заикание, бессонницу, алкоголизм и многое другое. Но здесь есть свои подводные камни.
— Я читала, что у одних людей организм заметно реагирует на пустышку, а на других плацебо никак не действует…
— Верно. Можно нарваться на то, что человек окажется плацебо-нереактором. В чем одна из главных проблем медицины? В том, что исследования препаратов показывают, что они, как правило, эффективны, то есть положительно воздействуют на большинство больных. А теперь представьте: вот передо мной сидит человек, и моя задача помочь ему, но он, возможно, — исключение из правил. Как угадать? Есть, конечно, вероятностный прогноз, что препарат помогает 80% больных, поэтому, скорее всего, поможет и ему. Но вдруг он окажется из тех 20%?
Так и тут. Многие больные являются плацебо-реакторами, но далеко не все. К тому же, даже если человек реагирует на плацебо, причем реагирует положительно — ему на какое-то время становится лучше, всегда следует быть осторожным. Как известно, сомнение — лучшее средство против загнивания ума. Всегда должен возникать вопрос, который, к сожалению, редко звучит: не запускаем ли мы заболевание, не упускаем ли что-то, получая на неделю, месяц, полгода отличный эффект от приема пациентом плацебо? Возможно, пока мы радуемся, какой-то другой процесс продолжает прогрессировать. И когда мы понимаем это и заменяем плацебо лекарством, оказывается, что уже поздновато.
— Но кроме положительного плацебо-эффекта существует и отрицательный. Что может дать его изучение?
— Тут мы подошли к еще одной существенной проблеме медицины — отказу пациентов от приема лекарств. Приходит, допустим, Марья Ивановна и заявляет, что не будет она больше пить таблетки, которые ей врач прописал, потому что ее от них тошнит, да и спит она теперь плохо. Может быть, препарат ей действительно не подходит. Но надо помнить, что «после» не значит «из-за». Женщина просто может оказаться мнительной. Чтобы это проверить, вы можете дать ей плацебо, заверив пациентку, что это новейшее эффективное лекарство от ее болезни. Если по прошествии нескольких дней она вновь начнет жаловаться, что от нового препарата ей так же плохо, вы ей разъясните, что последние выписанные таблетки вовсе не активны. Если же она, наоборот, почувствует улучшение, значит, следует тщательней продумать свои предписания.
Двойное слепое лечение
— Значит, некоторые врачи проводят плацебо-терапию, но случается это не очень часто, причем назначают плацебо исключительно по собственному выбору. А есть ли такие ситуации, где без плацебо вообще никак не обойтись?
— Конечно. Сейчас существует огромное количество разных препаратов, и с каждым месяцем их становится все больше. И, естественно, перед выходом на рынок все они проходят проверку эффективности. Обязательным условием внедрения препарата, без которого не дают лицензию, является проверка с помощью так называемого двойного слепого метода. Он подразумевает, что ни пациент, ни его врач не знают, что именно используется для лечения: лекарство или плацебо.
— Кто же тогда в курсе?
— Бригадир. Он получает несколько флаконов с одинаковыми драже, которые имеют одни и те же характеристики: запах, цвет, вкус. Но на этикетках некоторых из них есть маленькая красненькая линия. Ее никто не заметит, зато бригадир с помощью нее сможет отличить флаконы с плацебо. Он отдает пузырьки врачу, который раздает их пациентам. Получается, что одна группа больных принимает настоящее лекарство, а другая — пустышку. Через некоторое время собираются анкеты, которые все это время заполняют больные, результаты обрабатываются статистически, и только после этого бригадир раскрывает карты. Если получается, что не только препарат, но и плацебо дает улучшение здоровья у 40% больных, такой препарат лицензии не получает. Для такого тестирования плацебо применяется повсеместно — от Австралии до Аляски.
— А в обычной жизни плацебо может помочь?
— Да, тут я могу поделиться собственным опытом. В 80−е годы я работал консультантом-психотерапевтом сборных по легкой атлетике и по плаванию. Работа состояла в том, чтобы несколько раз в неделю во время тренировок вести прием спортсменов, имевших различные психологические трудности. Одна бегунья, например, не могла совладать с собой, когда видела на стартовой линии марафона ненавистную соперницу. Один из лучших прыгунов в высоту был неуверен в себе, сомневался в правильности своих нововведений в технику прыжка, безумно волновался перед стартом. Это началось после одного грозного инструктажа руководства сборной, обязавшего его установить рекорд Европы, чтобы команда на чемпионате получила больше очков. И так далее. У каждого спортсмена были какие-то свои слабые места.
— И вы выбрали для их лечения плацебо. Почему?
— Во-первых, практически со всеми атлетами у нас в процессе бесед сложились теплые, доверительные отношения. Во-вторых, все спортсмены, кому в дальнейшем было назначено плацебо, высказывали положительное отношение к фармакотерапии: они верили в эффективность препаратов вообще, не обязательно в своем конкретном случае. Причем у многих было двойственное отношение к успехам, достигнутым с помощью препаратов их зарубежными коллегами, зависть — белая или черная, трудно сказать, — и боязнь последовать их примеру, чреватому крахом карьеры. С таким «контингентом» была начата работа.
— И как она проходила?
— Я назначил нескольким атлетам плацебо — это были такие белые драже. В инструкции препарат назывался «КОС-3» и расшифровывался как «комплексный витаминный препарат с гармонизирующим действием на центральную нервную систему». Также было отмечено, что он не имеет побочных эффектов и противопоказаний. Такую же информацию получили тренеры. Режим тренировок и отдыха оставался прежним.
— И каков был результат?
— Из 19 спортсменов 16 оказались положительными плацебо-реакторами и лишь трое — плацебо-нереакторами. Положительный эффект состоял в улучшении самочувствия, в более спокойном и рациональном отношении к трудностям на тренировках, в большей концентрации внимания и самоконтроля. Но самое главное: семь человек — почти половина — в ближайшие три месяца заметно улучшили свои результаты на соревнованиях.
На вкус и цвет
— Насколько я знаю, вы исследовали восприятие человеком цвета лекарства…
— Определенные цвета вызывают различные ассоциации. Недаром мы делим тона на холодные, теплые, мрачные. Наши исследования показали, что тонизирующий, бодрящий, улучшающий настроение препарат должен быть оранжевым или красным. И наоборот, успокаивающие лекарства должны быть голубого или нежно-сиреневого цвета. Изучив плацебо-эффект разных цветных драже, мы обратились к заводу, выпускающему лекарственные препараты: «Вы производите успокаивающие препараты — не делайте их коричневыми, лучше сделайте их сиреневыми или голубыми».
— И вас послушали?
— Нет. Они заявили, что количество красителей, которое они могут использовать в своей работе, строго ограниченно.
— Да, грустная история… А если таблетка просто белого цвета, чего люди от нее ждут?
— В этом случае ожидания зависят от названия. В наших исследованиях три группы студентов получили одинаковые белые плацебо с разными названиями: «Стимулин», «КОС», «Седатан». Студенты были медиками и сразу сообразили, что подразумевается под названиями «Стимулин» и «Седатан». Те, кто принимал первое «лекарство», испытали прилив бодрости, те, кто пил второе, чувствовали, как успокаиваются. А студенты, принимавшие «КОС», решили, что препарат предназначен для космонавтов, поэтому тоже должен усиливать энергию. Потом мы провели еще одно исследование: давали стимулирующие и успокаивающие препараты под разными названиями. Только в инструкции к таблеткам, которые по идее должны человека успокаивать, говорилось, что это возбуждающее средство, и наоборот. И оказалось, что стандартный препарат тормозящего действия под названием «Энерган» дает стимулирующий эффект. То есть инструкция перебивает химическое действие самого лекарства.
— А сейчас какие-либо исследования плацебо-эффекта ведутся?
— Нет, кроме обязательного использования плацебо-контроля, исследований нет.
— Почему?
— Потому что сейчас основная проблема медицинских научных учреждений — выживание. Исследования просто неоткуда финансировать.
— А если бы средства появились, вы бы возобновили исследования?
На этот вопрос профессор Лапин ответил не сразу.
— Спрашивается, чего тут думать? — произнес он после долгой паузы. — Казалось бы, надо закричать: «Да, конечно! Присылайте деньги!» Только все не так просто. Наша лаборатория перестала заниматься этими исследованиями в конце 90−х годов. Отстать, конечно, тут нельзя. А если даже отстал, всегда догнать можно. Я продолжаю следить за теми работами, которые ведутся в этой области в мире. Но сейчас я не вижу таких узловых проблем, которые я бы кинулся изучать, даже если бы мне дали миллион долларов, и изучение которых действительно помогло бы науке продвинуться далеко вперед. Сейчас следует больше заниматься просвещением людей, писать, рассказывать им о плацебо, ведь даже многие врачи плохо себе представляют, что такое плацебо-эффект.
На прощание профессор подарил мне еще одну свою книгу — «Личность и лекарство» — с автографом: «Личность — наверное, очень хорошо; лекарство — когда как. В любом случае не забудем о плацебо-эффекте. Спасибо».
Портал «Вечная молодость» www.vechnayamolodost.ru
30.10.2008