Как лечить систему здравоохранения?

Диагноз мировому здравоохранению: состояние тяжелое
Дмитрий Мунгалов, BFM

Из-за накала страстей вокруг речи Леонида Рошаля на медицинском форуме в тень отошла содержательная часть его выступления – как реформировать систему здравоохранения? Колоссальная по сложности задача стоит перед многими странами

«Это беда, что в Минздравсоцразвития нет ни одного нормального опытного организатора здравоохранения».
Леонид Рошаль в своем выступлении на форуме говорил о бесконтрольной и бездумной трате средств на медицину.
Фото: РИА Новости

«Где концепция развития? Куда нас ведут? Расскажите, пожалуйста, громко», – вопрошал Рошаль молчащую аудиторию. Титаническая по своей сложности задача – как сделать охрану здоровья более гибкой и адекватной вызовам современности, не подорвав при этом ее основ, – стоит и перед гораздо более благополучными странами. Прежняя модель финансирования европейского здравоохранения больше не работает – расходы растут быстрее, чем источники финансирования. Вот и доктор Рошаль в конце своего выступления пожелал премьеру Путину «здоровья и большой тумбочки», имея в виду бюджет на здравоохранение. Между тем, в мире все больше сторонников у противоположной точки зрения: какой бы глубокой ни была эта «тумбочка», средств из нее априори не хватит. Эксперты считают, что в правильном направлении движутся те страны, которые пытаются сократить роль государственного участия в здравоохранении, избавляясь от избыточного бюрократизма, привнося туда элемент конкуренции и призывая пациентов руководствоваться в лечении принципом «разумной достаточности». Россия же по-прежнему ориентируется на закачивание в сферу здравоохранение бюджетных миллиардов, параллельно увеличивая и налоговую нагрузку.

В первой половине XX века, когда в европейских странах формировались национальные системы здравоохранения, основными медицинскими проблемами были инфекции и недоедание. С ними помогли справиться антибиотики, холодильники и богатая калориями пища. Последняя, кстати, породила обратную проблему: медики из Великобритании, где число людей с избыточным весом самое большое в Европе, прогнозируют 60-процентный рост заболеваний, связанных с ожирением, к 2030 году.

Сейчас львиную долю бюджетов на здравоохранение отъедает борьба с хроническими заболеваниями: раком, сердечно-сосудистыми заболеваниями и болезнями органов дыхания, слабоумием, диабетом. Проблемы относительно новые, а способы их решения прежние: с середины прошлого века схемы финансирования и администрирования охраны здоровья, изменились мало. Оказание медицинских услуг слишком забюрократизировано, и их финансирование по-прежнему носит фрагментарный характер и заточено на экстренное решение острых проблем, а не на их планомерное предотвращение. Марк Пирсон, глава медицинского подразделения Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), называет положение в области охраны здоровья архаичным. «Европейские системы здравоохранения выглядят так же, как в 1950 году: они ориентированы на купирование острых состояний. Медицинское образование сконцентрировано вокруг больниц. Биомедицинские исследования имеют отправной точкой постулат о том, что человек в конкретное время страдает единственным заболеванием, тогда как основным вызовом становится совокупность недугов у одного пациента. Нам пора отойти от модели оказания неотложной помощи, а это требует выработки новой модели финансирования».

«На лекарства будешь работать»

Ситуация с финансированием здравоохранения в Европе далека от идеальной, и с каждым годом эта сфера будет требовать все больших вливаний. Нынешние 8% ВВП, которые, по данным Всемирного банка, в среднем тратят на здравоохранение государства ЕС, к 2030 году превратятся уже в 14%. Леонид Рошаль в вступлении призывал Владимира Путина увеличить финансирование здравоохранения с 3,9% ВВП хотя бы до 6%. В целом эта сфера недофинансируется в 2 раза, сказал доктор, усмотревший «четкую позицию Минэкономразвития и Минфина набросить на шею веревочку и ограничить бюджетное финансирование».

К середине XXI века, прогнозируют в ОЭСР, общеевропейские расходы на здравоохранение вырастут на 350%, тогда как рост экономики континента составит 180%. Похожая ситуация за океаном. В 1980 году в США на нужды здравоохранения тратили 253 млрд долларов, в 1990 – уже 714 млрд, а в 2008 – 2,3 трлн долларов.

Иными словами, денег на здравоохранение нужно будет значительно больше, чем государствам удастся собрать с помощью налогов и страховых программ, основным источником пополнения которых являются здоровые и относительно молодые люди. А их становится все меньше. Фридрих Брейер, экономист из университета немецкого Констанца, подсчитал, что из-за прогнозируемого после 2020 года в Германии разрыва между числом пенсионеров и людей трудоспособного возраста доля отчислений на здравоохранение в подоходном налоге к 2030 году составит 20,7%, к 2040 году – превысит 23%. В 1980 году на здравоохранение уходило 11,4% налога с зарплаты. Британские журналисты, например, уже сейчас оперируют термином «кризис», описывая ситуацию с финансированием здравоохранения в своей стране.

Причин этого кризиса несколько. Главные кроются в двух взаимосвязанных факторах. Это старение населения и вызванный этим всплеск хронических болезней. Парадоксально, но под угрозу системе здравоохранения в ее нынешнем виде ставят те же причины, которые доказали ее эффективность в том, что касается увеличения среднего срока жизни европейцев. ООН подсчитала: людей старше 65 лет к 2030 году на континенте будет 24% (в 2000 году – 16%). Данные Евростата показывают, что средняя продолжительность жизни мальчиков, родившихся в 2030 году, будет на 10 лет больше, чем у тех, которые появились на свет в 1980 году. В США к середине нынешнего столетия средняя продолжительность жизни составит 83,9 года. В 1950 она была чуть больше 68 лет.

С одной стороны, это хорошо, с другой – плохо: старость сопровождают хронические заболевания, являющиеся следствием нарушений в работе генов. Сбой может быть либо врожденным, либо приобретенным под многолетним воздействием неблагоприятной среды или образа жизни. Как только количество дефектных генов достигает определенного уровня, проявляется хронический недуг: рак, диабет, заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, слабоумие. Чем дольше живет человек, тем больше вероятность такого развития событий. В 2010 году, по предварительным расчетам, хроническими заболеваниями страдали более трети европейцев.

Тот факт, что люди живут дольше, вовсе не означает, что до последнего дня они наслаждаются хорошим здоровьем. По данным влиятельного British Medical Journal, средняя продолжительность здоровой жизни в Европе на 7-10 лет меньше средней продолжительности жизни. Любопытное исследование о том, во сколько системе здравоохранения обходится каждый дополнительный год здоровой жизни, правда, не европейца, а среднего американца, провел Питер Неуман из медицинской школы университета Тафтса в США. Его вывод – от 100 до 300 тысяч долларов.

Возвращаясь к Европе. Лучше всего ситуация в Швейцарии, где средняя продолжительность жизни составляет около 80 лет, немногим меньше и средняя продолжительность здоровой жизни. На втором и третьем местах в рейтинге British Medical Journal Швеция и Италия. Россию, где средняя продолжительность жизни составляет 60 с небольшим лет, а здоровой жизни – чуть более 50 лет, авторы статьи поместили на 27 место, после трех балтийских государств, а также Белоруссии и Украины.

Некоторые цифры, иллюстрирующие ситуацию в России в сравнении с Европой, прозвучали на Всероссийском форуме медицинских работников. По словам Владимира Путина, несмотря на очевидный прогресс в сфере здравоохранения, продолжительность жизни у нас на 8-10 лет ниже, чем в развитых странах, младенческая смертность, наоборот, – в 1,5-2 раза выше, смертей от болезней кровообращения в 4-5 раз больше, чем в Европе.

За год от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирают 1,3 млн россиян, что сравнимо с населением крупного областного центра. Данные, предоставленные BFM.ru компанией Philips, которая выпускает, в том числе, и медицинское оборудование, демонстрируют: показатели смертности от ССЗ в России выше в 7 раз, чем в странах Европы. При этом распространенность ишемической болезни и артериальной гипертонии с ее осложнениями – инфарктами миокарда и инсультами – примерно одинаковая. Вывод: россияне гораздо чаще умирают от недугов, с которыми жители стран Евросоюза благополучно живут на 10–15 лет дольше.

Этот разрыв – следствие разных подходов к лечению. В развитых странах ишемическую болезнь лечат в основном хирургическими методами. Исключения составляют только очень запущенные случаи и ситуации, когда операция противопоказана. В России же преобладающим методом лечения остаются таблетки. Например, баллонную ангиопластику и стентирование в России получает лишь около 1% пациентов. Для сравнения: в странах Западной Европы и США этот показатель составляет 20-30 %.

Что касается онкологии, то, по данным на 2010 год, в России зарегистрировано около 2,7 млн больных с таким диагнозом. Это 2% населения страны. Новый онкодиагноз ставят каждую минуту. В 2009 году индекс смертности от новообразований составлял 204,5 случая на каждые 100 тысяч населения, в 2010 он вырос – 207,8. Половина больных не проживает пяти лет после постановки диагноза. Самые распространенные в России злокачественные заболевания – рак молочной железы (29%) и кровеносной системы (25%).

За год на одного ракового больного в России тратят 2-3 млн рублей. В структуре федеральной программы «Семь нозологий», призванной обеспечивать дорогостоящими лекарствами россиян с тяжелыми заболеваниями, онкология является самой затратной – в 2009 году на нее пришлось 60% бюджета программы, или 8,5 млрд рублей. Россия тратит на лечение онкобольных (в пересчете на душу населения) в 2,5 раза меньше, чем в странах Восточной Европы, и в 10-12 раз меньше, чем в США.

Фармацевтам прописали успокоительное

В последние годы европейские чиновники и медики фиксируют любопытную тенденцию: финансовое давление на  здравоохранение растет из-за развития интернет-технологий и большей осведомленности пациентов о современных методиках лечения. Весьма велика вероятность, что, обстоятельно изучив тему в Интернете, человек потребует более современные – и дорогие – лечение и медикаменты.

«Лицо» здравоохранения за десятилетия изменилось, принципы финансирования и управления остались прежними.
Фото: uiowa.edu

Соизмеримыми с интернет-технологиями темпами развиваются науки о материалах, генетика, биотехнологии, биоинформатика. Достигнутые ими в последние годы успехи изменили нашу жизнь и повысили шансы на исцеление. Но при этом исследования, направленные на появление новых лекарств, технологий и медицинского оборудования, становятся все более затратными из-за постоянно растущих требований и стандартов. Так, в случае с фармацевтическими компаниями расходы на исследования и разработки неуклонно увеличиваются на протяжении последних двух десятилетий. Как следствие, по сравнению с 1975 годом совокупные расходы на выведение на американский рынок нового лекарства выросли в 10 раз, до 1,3 млрд долларов.

Причем даже такие колоссальные суммы не являются гарантией того, что вложения окупят себя. Один из примеров – история авастина, противоракового препарата, выпущенного на американский рынок, а потом отозванного из-за того, что не было найдено сколько-нибудь убедительных доказательств его эффективности. О попытках создания лекарства против рака как лучшей иллюстрации, с одной стороны, нежелания людей мириться с неизлечимостью болезни, а с другой, результативности маркетинговых ходов фармацевтов, BFM.ru и журнал Science Illustrated писали в совместном цикле статей о наиболее многообещающих медицинских открытиях, которые сулит ближайшее десятилетие.

Бремя растущих расходов производители всеми правдами и неправдами стараются переложить на потребителя; все отчетливее противоборствующая тенденция, выражающаяся в стремлении государства регулировать потолок трат чиновников от здравоохранения и граждан на лекарства, медицинские услуги и технологии. Правда, последствия этого регулирования бывают разными. Когда в пораженной рецессией Греции в мае 2009 года власти объявили о 20-процентном снижении цен на лекарства, некоторые производители предпочли уйти с местного рынка. В результате произведенные в Греции лекарства можно было купить повсюду в Европе за исключением самой Греции.

В России после появления пресловутого списка жизненно важных препаратов, на основе которого формируются планы по закупкам медикаментов, сразу же заговорили, во-первых, о том, что продавцы и производители взвинтили цены на неконтролируемый государством аптечный ассортимент, а, во-вторых, что производители попадали в этот список отнюдь не бескорыстно. Еще один пример, достойный пера Салтыкова-Щедрина, на форуме медработников привел Леонид Рошаль, рассказывая о гримасах декларируемой борьбы за прозрачность. «Пришел приказ от Минэкономики – нам прислали новую схему закупок, в которой объединили необъединяемые вещи, например, антибиотики и противогрибковые препараты. Теперь мы на квартал можем покупать либо одно, либо другое. Или сделали группу № 96, где объединили вату и рентгеновское оборудование», – рассказал Рошаль. По его мнению, «это один из тех законов, которые дискредитируют власть». Премьер Путин в ответ слегка кивнул.

Тенденции здравоохранения: экономия на всем

Какие тенденции будут формировать облик здравоохранения будущего? В попытке ответить на этот вопрос исследовательская и консалтинговая компания Economist Intelligence Unit, входящая в ту же группу, которая выпускает славящийся своим качеством журнал Economist, опросила медиков, ученых, фармацевтов, чиновников, политиков и руководителей организаций по защите прав пациентов. Многие из тенденций, вычлененных на основе этих разговоров, перекликаются с темами, которые в своем выступлении на медицинском форуме поднял доктор Рошаль.

Респонденты единодушны: здравоохранение ожидает спиралевидный рост расходов. Это связано не только с теми причинами, о которых речь шла выше, но и с разделяемым все большим числом стран убеждением о том, что хорошее здоровье граждан укрепляет экономическую мощь. Первое в своем роде исследование на эту тему провели экономисты из калифорнийского Института Милкена, показав, какими суммами измеряется упущенная выгода из-за болезней трудоспособного населения. Рак, который «стоит» американскому здравоохранению 50 млрд долларов ежегодно, выбивает из экономики более 250 млрд. Похожее соотношение в случае с высоким давлением – американские гипертоники могли бы принести почти 275 млрд долларов, которые экономика США недополучает из-за прискорбного самочувствия работников. Вывод исследования: государство должно относиться к здравоохранению не как к тяжелому финансовому бремени, а как к разумной инвестиции в более продуктивное общество.

Чтобы финансовые вливания в здравоохранение были максимально эффективными, чиновникам предстоит усовершенствовать систему сбора и обработки данных о результативности инвестиций. Для этого, вероятно, придется внести коррективы в законы о врачебной тайне. Марко Штейнберг из Инновационного центра Финляндии в беседе с интервьюером из Economist Intelligence Unit признал: «У нас нет механизма, позволяющего отследить результативность инвестиции, хотя из-за исчерпания ресурсов выработка подобного механизма становится все более актуальной задачей. Когда объем финансирования сокращается, мы должны тщательнее подходить к расходованию средств». Доктор Рошаль в своем 40-минутном выступлении несколько раз обращался к бесконтрольной – и бездумной – трате средств на медицину: «Нужно не только, чтобы не распилили, но и чтобы правильно использовали».

Диспетчерами здравоохранения, вероятно, станут врачи широкого профиля: на их плечи ляжет оказание срочной помощи в экстренных ситуациях и направление пациентов к узкоспециализированным специалистам. Повышение роли таких врачей предполагает одновременный рост их знаний и навыков, статуса и зарплаты. Из выступления Леонида Рошаля: «В первичном звене разрушать участковую систему – это преступление. Участковый врач – это центр, у него должно аккумулироваться все, что происходит с больным, но для этого ему нужно создать условия».

Всемирная организация здравоохранения в 2005 году подсчитала: 80% случаев сердечно-сосудистых заболеваний, инсультов и диабета можно было бы предотвратить, если бы пациент вовремя изменил образ жизни. Поэтому, считают опрошенные Economist Intelligence Unit специалисты, превентивные меры станут играть более важную роль – вести здоровый образ даже несклонных к нему людей вынудят образовательные программы, ценовая политика и налоги (вспомним про планы российского Минфина резко увеличить акцизы на спирт и табак).

Пока расходы на профилактические мероприятия малы; в странах ЕС они составляют примерно 3% от общего бюджета, направляемого на охрану здоровья. Любопытно, что лидером по этому показателю является Румыния (6%). На втором и третьем местах – Финляндия и Нидерланды.

С упором на профилактику связана еще одна тенденция, которую усмотрели участники опроса Economist Intelligence Unit, – людям придется отказаться от распространенного не только у нас, но и в Западной Европе мнения, что государство обязано предоставлять всему населению качественные и бесплатные (в крайнем случае, дешевые) медицинские услуги. Забота о здоровье во многом станет делом самих граждан, а помогут им в этом новые коммуникационные площадки вроде медицинских сайтов и социальных сетей, представляющих новые возможности для общения как пациентов с врачами, так и друг с другом. О пользе IT в здравоохранении участникам медицинского форума в Москве рассказал Леонид Рошаль: «В Оренбурге в детской больнице мне дали пароль, и я из кабинета вошел в систему. Посмотрел регистратуру, вижу, какая очередь. «А кабинет врачебный можно?» – «Можно». – «А можно посмотреть, сколько больных этот педиатр принял в прошлый день?» – «Можно». – «А может, там есть дневник, и лечение, и назначения?» – «Есть, и в сеть объединены больница и 8 поликлиник!» Чего мы выдумываем? Посмотрите, сколько стоит, и внедряйте».

Возможно, европейские страны придут к идее о какой-то форме консолидации медицинской инфраструктуры. Уже сейчас раздаются призывы к созданию прототипа панъевропейской системы охраны здоровья, которая позволит сократить общий уровень издержек, отменив дублирование функций. «Нам нужно уйти от модели медобслуживания рядом с домом. Стратегически целесообразно, чтобы мы добирались до больницы дольше, пусть и с компенсацией транспортных расходов за счет государства», – убежден Ричард Салливан из лондонского онкоцентра King’s Health Partners Integrated Cancer Centre. Путешествия за здоровьем набирают в мире все большее число сторонников. Если в 2007 году лечиться за границу отправились 750 тысяч американцев, то в 2012, по прогнозу аудиторской компании Deloitte, их будет 1,6 млн.

Так какие же из европейских стран достигли больших успехов в том, что касается диверсификации источников финансирования и большей вовлеченности пациентов в процесс лечения? Эксперты в области здравоохранения называют Швейцарию, Голландию и отчасти Германию (ФРГ – популярное место лечения саудовских шейхов и среднеазиатских руководителей). В этих странах хорошо развиты программы частного медицинского страховании. Государство гарантирует поддержку беднейших слоев, остальные могут выбирать между многочисленными предложениями конкурирующих компаний, которых, например, в Швейцарии зарегистрировано 87.

Как следствие, несмотря на децентрализованное здравоохранение (оно носит явный кантональный характер)  швейцарцы сумели значительно сократить сроки встречи пациента с медиком, чем вызывают жгучую зависть у британцев. В Соединенном Королевстве система здравоохранения находится под жестким государственным управлением и практически не изменилась за те 63 года, что она существует. Ожидание даже простейшей операции длится месяцами. Принцип британского здравоохранения «всё и всем» больше не работает.

Дилемму, с которой уже в скором времени придется столкнуться правительствам многих стран, обозначила министр здравоохранения Голландии Эдит Шипперс: «Если перегнуть палку в сторону страховой медицины, пострадают люди с «дорогими» болезнями и небольшим количеством денег. Упор на финансируемое из бюджета здравоохранение сделает эту сферу дорогой, забюрократизированной и недостаточно инновационной. Между этими двумя полюсами очень тонкая грань».

Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru
22.04.2011