Check up

Профилактические обследования

Ярослав Ашихмин, ПостНаука

Профилактическое обследование (по-другому – check up) состоит из тестов, проводящихся здоровым людям, у которых нет жалоб, в зависимости от их возраста, пола и факторов риска, то есть особенностей или негативного влияния среды. Тесты, которые входят в чекап, называются скринингами. Крайне важно понимать, что чекап и обследование по жалобам, которые есть у человека, какими бы мизерными они ни были, это абсолютно разные вещи. Нужно разделять скрининг и раннюю диагностику. Эти понятия часто смешивают даже врачи. Если вдруг доктор говорит: «О, у вас повышается давление, вам нужно пройти чекап», это значит, что доктор, к сожалению, не разбирается в том, чем он хочет заняться. Потому что наличие такого симптома, как повышение давления или слабости, дискомфорт в животе, определяет необходимость развертывания диагностического алгоритма, который не имеет никакого отношения к чекапу.

Интересно, что диагностические пути сегодня изучены существенно лучше, это guidelines – путеводные линии. Мы очень хорошо знаем, как обследовать пациентов, у которых есть жалобы, потому что болезней конечное количество, и мы знаем, до чего дойдем. Что касается профилактического обследования, ситуация существенно сложнее. Изначально набор этих текстов, скринингов, был основан на выявлении самых частых заболеваний или заболеваний, которые имеют высокую социальную значимость, наиболее дешевыми средствами. Это было необходимо, чтобы, вложившись в скрининги, в выявление болезней, которые не имеют симптомов, можно было на уровне системы здравоохранения сэкономить большое количество финансовых средств. Логично: если вы ловите распространенные болезни на ранней стадии, то вы можете сэкономить средства, и люди, которые не погибнут, будут повышать валовый внутренний продукт государства.

Как мы выбираем, может ли тот или иной тест считаться скринингом? Многие думают, что достаточно, чтобы тест распознавал с высокой точностью наличие болезни у человека, у которого нет симптомов. Но это не так. Для того чтобы тест можно было считать эффективным скринингом, нужно доказать, что если ты делаешь этот тест в конкретной популяции пациентов, то проведение этого теста приводит к снижению смертности от той болезни, на диагностику которой он намечен. А еще лучше, чтобы общая смертность снижалась.

Для того чтобы доказать, что скрининг можно внедрять на уровне системы здравоохранения, нужно провести крупное исследование. Так было сделано в отношении низкодозовой компьютерной томографии легких у тех пациентов, которые курили последние 15–30 лет в течение жизни. Оказалось, что в этой популяции, если делать низкодозовое КТ легких, можно снизить смертность от рака легкого ввиду раннего назначения лечения. Было проведено несколько исследований. В американском исследовании был получен положительный результат, а в исследованиях, которые проводились в Европе с помощью того же метода, не было такого же результата. Это иллюстрация того, что даже настолько явный метод, как компьютерная томография, не во всех исследованиях показывает, что ее применение может в действительности снижать в итоге смертность.

Большое количество тестов, которые людям кажутся с первого взгляда многообещающими, провалились. К сожалению, мы видим, что онкомаркеры сегодня не являются эффективной стратегией в поиске различных видов рака. Это связано с тем, что они не обладают достаточно хорошей чувствительностью. Например, есть великолепный тест, который в пробирке работает, но, если его сделать большому количеству людей, могут обнаружиться ложноположительные результаты, которые напугают человека.

Сегодня стандартный чекап для взрослого человека состоит из очень ограниченного количества тестов: тесты на глюкозу, холестерин, анализ на скрытую кровь в стуле у пациентов старше 50 лет для выявления рака кишки и ряд других тестов. Их очень мало, и они, как правило, достаточно дешевые. Заказчиком в этих исследованиях было государство. Государству важно, чтобы повышалось ВВП, а значит, снижалась смертность. А людям важно знать, есть у них болезнь на ранней стадии или нет. Еще им хочется выявлять и лечить болезнь не только для того, чтобы снизить смертность, но и для того, чтобы дольше поддерживать высокое качество жизни. Этот конфликт интересов очень серьезный.

Это противоречие можно проиллюстрировать примером одного-единственного чувствительного и специфичного онкомаркера PSA – простат-специфического антигена, который то попадает в американские ключевые рекомендации, то уходит из них. Этот онкомаркер очень чувствителен в плане поиска рака простаты на ранней стадии. Но почему этот тест сегодня не рекомендуется американскими рекомендациями US PSTF? Оказывается, что у большого количества пожилых мужчин, которые умерли от самых разных причин, обнаруживается рак простаты, не влияющий на их продолжительность жизни. Если его лечить на ранней стадии, то это приведет к неоправданным операциям и росту расходов на дорогостоящее хирургическое вмешательство. Поэтому система здравоохранения не заинтересована в том, чтобы ловить этот рак с помощью этого метода на ранней стадии. Они говорят, что если появятся самые ранние симптомы в виде задержки мочи, то тогда нужно уже идти к урологу.

Другие тесты, которые могли бы быть такими же специфическими, как ПСА, сегодня не проходят большой путь валидации в рамках клинических исследований, потому что при формировании этого огромного клинического исследования уже изначально на первое место ставится вопрос финансов и вопрос выживаемости. Поэтому сегодня набор скринингов настолько небольшой. Наши пациенты, приходящие к врачу с просьбой провести максимально полное обследование всего тела, как правило, сталкиваются с двумя вариантами. Им рекомендуют этот маленький, сжатый набор скринингов, и они недовольны, потому что не все органы проверены. Вторая крайность – когда недобросовестные доктора рекомендуют огромный объем исследований, который никаким образом не изучался в клинических исследованиях. Бывает, что человеку сразу же, без симптомов, рекомендуют сдать весь спектр онкомаркеров, сделать МРТ всего тела, различные ультразвуки, то, что человеку, скорее всего, не нужно.

Выход из такой ситуации следующий. Когда мы сталкиваемся с пациентом, нам важно выяснять, есть ли у него даже самые мимолетные жалобы, которые его беспокоят, и работать по жалобам. У огромного количества наших соотечественников есть признаки заболеваний, которые необходимо проработать, диагностировать, а затем развернуть именно диагностический трек по поиску конкретной болезни. Например, у человека давление выше 135 и 85 – надо сказать, что в нашей популяции у 35–40% есть гипертония, – и его нужно обследовать по поводу артериальной гипертензии. Это обследование у молодого человека может включать в себя практически весь чекап, который ему показан по полу и возрасту. Если у человека есть диспепсия, дискомфорт по средней линии в эпигастрии, ему, возможно, нужно сделать гастроскопию. Нужно посмотреть, есть ли бактерия Helicobacter pylori, которая может вызывать язву желудка или рак. Но эти исследования нужно делать в соответствии с жалобами.

Если у человека есть повышенное давление или высокий уровень холестерина и есть риск смерти от болезни сердца, негоже переходить к МРТ всего тела и сложным методам исследования. Сначала врач должен скорректировать все риски, которые есть у человека, расчертить ему программу профилактики. Когда все сделано по жалобам, по заболеванию и ясен диагноз, необходимо доделать те самые скрининговые тесты, которые не были сделаны человеку. Если у пожилого человека обнаружена ишемическая болезнь сердца, у него был инфаркт, врач должен подобрать терапию для профилактики следующего инфаркта. Но потом он должен сделать тест на скрытую кровь в стуле, несмотря на отсутствие симптомов, для того чтобы определить, есть ли у него асимптомный рак толстой кишки. Напротив, если у нас есть онкологический пациент, который проходит лечение по поводу рака толстой кишки, то, сделав все корректно и правильно, нужно оценить уровень холестерина и провести кардиочекап, несмотря на то, что у него есть онкологическое заболевание. В данном случае это будет элемент профилактического обследования, подходящий человеку, у которого есть какая-то болезнь.

Мне могут возразить: почему же не делают МРТ всего тела, ведь этот метод точный? Мы знаем, что сегодня он не уступает по ряду параметров даже ПЭТ КТ и не сопряжен с излучением. Я вам расскажу историю. У меня была пациентка, которая очень боялась погибнуть от рака поджелудочной железы, потому что ее мать умерла в возрасте 49 лет от этого диагноза. Мы решили, что будем делать каждый год МРТ брюшной полости и поджелудочной железы, с тем, чтобы определить, есть ли рак. Но она все равно, к сожалению, умерла от рака поджелудочной железы. Потому что между двумя исследованиями рак у нее успел вырасти до той стадии, когда она была неоперабельная. То есть она пришла на плановое исследование МРТ, где был обнаружен рак поджелудочной железы, который был уже инкурабельным. В предыдущем МРТ, год назад, не было никаких признаков рака. Это опухоль, которая прогрессирует настолько быстро, что не факт, что ее можно поймать даже таким методом. С какой периодичностью нужно делать МРТ таким пациентам? Раз в полгода, раз в месяц? Тогда можно дойти до абсурда. Далеко не все заболевания можно ухватить в нужный момент на ранней стадии.

Сейчас происходит активное изучение различных лучевых, биохимических биомаркеров в привязке к профилактике тех или иных заболеваний. Мы не видим пока прорывных технологий, но должны ждать. Возможно, через два-три года у нас все-таки появятся новые маркеры, которые можно будет внедрить в качестве скринингов стандартных чекапов. Сейчас обычным людям нужно в первую очередь пройти стандартное профилактическое обследование. Наши профилактические программы, которые предлагает Минздрав, существенно шире, чем те, которые рекомендуются в Европе и США. Минусом является то, что можно обнаружить какие-то несущественные вещи и привязаться к ним, что будет стимулировать ипохондрию. Но плюсом является то, что они хорошо выявляют большой спектр разных заболеваний. Можно пройти российский чекап или чекап по рекомендациям United States Preventive Service Task Force Service (USPSTF). При наличии же жалоб, даже, казалось бы, несущественных, – храпа, слабости, снижения переносимости физической нагрузки, непонятного легкого дискомфорта в области сердца – нужно сразу идти к доктору и развернуть нормальное диагностическое обследование для выявления причины заболевания.

Об авторе:
Ярослав Ашихмин – кандидат медицинских наук, кардиолог, советник Генерального директора Фонда международного медицинского кластера.

Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru