Как вылечить медицину?

Минздрав предлагает «вылечить здравоохранение» за счет реформы финансирования, стандартизации медуслуг и повышением качества медобразования. Врачи скептичны: главное – развитие конкуренции между медицинскими учреждениями.

В декабре Минздравсоцразвития внесло в правительство концепцию развития здравоохранения до 2020 г., несколько лет обсуждавшуюся экспертами и медиками. Концепция опубликована на сайте, созданном министерством для организации дискуссии и подготовки поправок в документ. Представитель министерства утверждает, что часть предложенных участниками форума поправок вошла во внесенный в кабинет министров текст.

История реформ здравоохранения

За последние двадцать лет это далеко не первая попытка усовершенствовать систему здравоохранения в нашей стране. Основных было две.

В конце 1980-х гг. медицинские учреждения были переведены на «новый хозяйственный механизм». Его основная идея – превращение поликлиники в центральное звено всей системы. Ей передавались все финансовые средства. Были введены стимулы эффективной работы для персонала: если пациенты реже болели, врачам повышали зарплату. Эта реформа была остановлена с переходом всей экономики к рыночным отношениям в начале 1990-х гг.

Тогда реформирование системы здравоохранения началось заново – путем ее перевода на страховые принципы. Обязательная медстраховка удерживается из зарплаты работников (3.1% с зарплат до 280 000 руб. в год, 1.1% с сумм от 280 000 до 600 000 руб., свыше – ничего). С 2010 г. по предложению министерства страховка должна повыситься до 5.1% с зарплат до 415 000 руб. в год (свыше – ничего). За детей и пенсионеров платят бюджеты; средства перечисляются в федеральный и региональные фонды медстрахования, которые оплачивают лечение медучреждениям. Механизм страхования позволяет оплачивать медучреждениям не содержание койко-мест, а проделанную работу.

Однако реформа не была доведена до конца, отмечают Игорь Шейман, Ярослав Кузьминов, Анатолий Вишневский (Высшая школа экономики) и другие авторы доклада «Российское здравоохранение: как выйти из кризиса»: «Старую бюджетную систему лишь частично заменили на страховую». Сейчас в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) концентрируется около 40% государственного финансирования здравоохранения: остальные средства идут из бюджетов разных уровней, которые «по-старому» оплачивают медикам не реально проделанную работу, а содержание сети учреждений. В результате стало еще хуже, говорится в докладе: «эклектическое сочетание бюджетной и страховой систем породило новую «болезнь» системы — снижающийся уровень ответственности за ее финансирование».

Проблемы нынешнего этапа

В принципе россияне привыкли к сложившейся ситуации: несмотря на декларацию бесплатной медпомощи, реально бесплатных медицинских услуг практически нет, – за них приходится доплачивать. Из-за низких зарплат медиков (в октябре 2008 г. – 13 178 руб., на 25.3% ниже средней в стране) им приходится идти на теневые заработки, требуя доплаты даже за те процедуры, которые они должны проделывать бесплатно. Качество услуг, особенно диагностики, низкое.

Демография

Демографическая ситуация постепенно улучшается, но остается неблагоприятной. Средняя продолжительность жизни остается низкой – на 12,5 лет меньше, чем в развитых европейских странах. Усугубляет эту проблему недоступность и неэффективность медицинских услуг. Медицинская система не готова к всплеску рождаемости, который наметился с конца 1990-х – начала 2000-х гг.

Финансы

Доступность медпомощи сильно варьируется от региона к региону. По данным Минздрава, фактические подушевые нормативы территориальных программ медицинских госгарантий минимальны  в Ингушетии (1723 руб. в год), а в Чукотском АО достигают 26 918 руб. Средний нормативе по Российской Федерации в 5 150 рублей. В 60 регионах бюджеты медстрахования дефицитны.

Больше половины (в 2007 г. – 63.4%) средств медучреждения получают от федеральных и региональных бюджетов, остальное – из системы медстрахования. Бюджетное (сметное) финансирование рассматривается медиками не как оплата работы, а как плата за то, что они в принципе существуют, и клиенты могут в них приходить.

Масштабы развития платных услуг сейчас определяются во многом именно расплывчатостью гарантий предоставления бесплатной медпомощи, и реальная деятельность медиков все более смещаются в сферу платных услуг. В этой ситуации номинальная гарантия бесплатного медобслуживания, которая есть у всех граждан России, зачастую оказывается формальной.

В итоге личные расходы граждан достигают 40-45% совокупных затрат на медпомощь, говорится в процитированном выше докладе. За стоматологию дополнительные платежи приходится вносить примерно 65% пациентов, за лечение в стационарах – около 50%, а за амбулаторно-поликлиническую помощь – 30%.

«Российское здравоохранение погрязло в коррупции. Бесплатность и доступность нашего здравоохранения -это пустые слова», – пишет на сайте «Здоровье 2020» врач– анестезиолог из Ярославля Владимир Маценко. Медицина не справляется со старением населения, отмечает он: больных все больше, а количество медучреждений не растет.

Неэффективная система организации

Необходимо распознать болезнь на ранней стадии, а российским медикам приходится заниматься лечением запущенных заболеваний. Одна из причин – «неправильное» соотношение между амбулаторно-поликлинической и стационарной помощью. Вместо того чтобы часть пациентов лечить амбулаторными способами, врачи чаще прибегают к помещению больных в стационар, что обходится государству намного дороже. Одно посещение врача в поликлинике по нормативу Минздрава составляет 93,9 руб., тогда как норматив затрат на один койко-день в больнице –549,9 руб.

Цена и качество

Одна из причин недостаточного качества медуслуг – низкие зарплаты медиков и отсутствие у них мотивации к повышению эффективности своей работы. Хотя за последнее время количество работников с зарплатой ниже прожиточного уровня в медицине упало до 8%.

Увеличиваемые ежегодно Минздравом подушевые нормативы (на 2009 г. – 5413 руб. на человека в год, на 8% выше, чем в прошлом году) не поспевают за растущей себестоимостью медуслуг. Она, по данным Минздрава, за последний год увеличилась на 30%.

Износ медицинского оборудования во многих регионах превысил 60%, из-за чего врачам приходится лечить больных по давно изжившим себя методикам. В такой ситуации инновационные технологии лечения внедряются очень медленно. Изменить эту ситуацию можно только строительством новых больниц, оборудованных современными приборами по диагностике и лечению, а также увеличением выпуска врачей узкой специализации, которые смогут этими приборами пользоваться, отмечает анестезиолог Владимир Маценко.

Как решать проблемы?

Концепция предполагает изменить систему медобслуживания по нескольким направлениям.

В плане финансирования главная задача – перевод всей системы на одноканальное финансирование, когда доля средств, получаемых медиками из системы ОМС, существенно вырастет. Это позволит перейти от оплаты за койко-места к оплате за проделанную работу и повысить эффективность контроля за движением средств, надеется Минздрав. Доля госзатрат на медицину (сейчас – 3.5% ВВП), должна, по замыслу ведомства, достичь 6-8%, как в развитых странах.

Повысить уровень здоровья в обществе чиновники собираются за счет проведения различных профилактических программ.

Госгарантии будут конкретизированы и приведены к единому стандарту. По каждому заболеванию будет установлен набор услуг и лекарственных средств, предоставление которых гарантируется государством на бесплатной основе. Соответственно, граждане будут понимать, за что придется доплатить.

Еще государство собирается повысить качество медицинского образования и, самое главное, – мотивацию врачей. Цель – каждый врач должен  быть заинтересован в том, чтобы больных было как можно меньше, а лечение – более эффективным.

Недостаток высококвалифицированных специалистов – одна из главных проблем российской медицины, считает главврач центральной районной больницы Коломны (Московская область) Владимир Юдаев. При этом уровень медицинского образования падает. Необходимо распределение студентов по больницам, по крайней мере на несколько лет, считает он.

Медицина приближается к кадровому коллапсу, согласна Ирина Семенова, главврач Новгородской областной клинической больницы. «Обязательного распределения нет, молодым врачам проще уйти из специальности или отправиться в фармацевтические фирмы, чем работать в маленьких районных больницах», – считает Семенова.

Мнения

Концепция вызвала множество обсуждений среди медработников и простых граждан. Одна из ключевых идей концепции – переход к одноканальному финансированию – позиция спорная, полагает Евгений Гонтмахер, руководитель Центра социальной политики Института экономики РАН. «Система ОМС за время ее существования не оправдала себя», – пишет он в «Российской газете». Причин несколько: первая – «неразвитость сети частных компаний, которые смогли бы повсеместно быть эффективными посредниками между учреждениями здравоохранения и пациентами». Вторая – «физическая невозможность создания конкурентной среды в средних и малых городах, а тем более в сельской местности», пишет Гонтмахер, а третье – «хроническое недофинансирование здравоохранения при фактической невозможности повышения соцналога». Фактически ОМС превратилось лишь в еще один наряду с бюджетами источник финансирования медицины, серьезного стимулирующего воздействия на работу медиков оно пока не оказывает.

Система медстрахования оказывала бы мотивирующее влияние на работу врачей, если полностью «отвязать» пациентов от районных поликлиник и участковых врачей, к которым они прикреплены, полагает Алексей Тихомиров, главред журнала «Главный врач: хозяйство и право». Финансировать медучреждения, когда у пациентов есть такая свобода выбора, можно было, например, за счет выплат с дебетовых карт пациента, на которые до этого была переведена его медстраховка, предлагает Тихомиров. По мере предоставления услуг средства с такой карты будут списываться.

Больше всего здравоохранению нужно развитие конкуренции между медучреждениями, а про это в концепции не упоминается, отмечает он. Вместе с ростом конкуренции за пациента повысится качество услуг, будут внедряться инновационные программы, повысится спрос на лучших специалистов. Одно лишь введение одноканальной схемы финансирования качества медуслуг не повысит, считает Тихомиров.

На сайте zdravo2020.ru заинтересованная общественность (в основном – врачи) высказали более 500 подробных предложений и оставили около 2000 комментариев к концепции.

Ирина Елисеева, Борис Грозовский, «Открытая экономика» 

Портал «Вечная молодость» www.vechnayamolodost.ru
12.01.2009