О доказательной медицине, демографии, эпидемиологии и многом другом
Как эпидемиология добывает знания
Стенограмма лекции профессора НИУ-ВШЭ, президента Общества специалистов доказательной медицины Василия Власова, прочитанной 15 ноября 2014 года в рамках Фестиваля публичных лекций #ЗНАТЬ – совместного проекта информационно-аналитического канала «Полит.ру» и Департамента науки, предпринимательства и промышленной политики г. Москвы.
Борис Долгин: Коллеги, мы продолжаем Фестиваль публичных лекций #ЗНАТЬ – совместный проект информационно-аналитического канала «Полит.ру» и Департамента науки, предпринимательства и промышленной политики Москвы. Это 20 лекций, можно сказать – 20 образцовых лекций. Пытаемся задать некий образец жанра.
Сегодня наша вторая лекция посвящена уже не гуманитарным, а, можно сказать, почти естественнонаучным сюжетам, хотя они на грани социальности. Это проблема эпидемиологии, как и о чем мы узнаем в ее рамках. Наш сегодняшний гость – Василий Викторович Власов, профессор Высшей школы экономики и, насколько я понимаю, Первого меда…
Василий Власов: Уволили меня из Первого меда.
Борис Долгин: Уволили? Ну, пусть жалеют. Василий Власов – руководитель Общества доказательной медицины.
Мы работаем в традиционном режиме. В первой части собственно лекция. Во второй можно будет задавать вопросы, выступать с какими-то репликами с помощью микрофона и поднятой руки. Пожалуйста, Василий Викторович.
Василий Власов: Спасибо большое. Уважаемые господа, я подозреваю, что у кого-то в процессе лекции может возникнуть какое-то недопонимание. Я со своей стороны отношусь совершенно положительно к тому, что кто-то поднимет руку и скажет: «поясните мне это».
Борис Долгин: Окей, вопросы на понимание, а не дискуссия…
Василий Власов: Я с удовольствием что-то уточню и поясню. Тем более что мое выступление сегодня затрагивает целый ряд вопросов, не так уж сильно связанных между собой. Связанных между собой моим интересом и, подозреваю, вашим интересом к развитию замечательных наших знаний о том, что мы такое есть и чем болеем.
Я хотел бы начать с уведомления о потенциальном конфликте интересов. У нас в медицине, не уверен, что во всех остальных областях так же, принято уведомлять о потенциальном конфликте интересов. Потому что значительная часть врачей, специалистов здравоохранения вообще, получают выплаты за выполняемые работы от различного рода производителей. И их презентации могут отражать эти конфликтующие интересы. У меня в данном случае никаких данного рода проблем не существует, я могу перейти к первому своему примеру, первой области, которая относится к эпидемиологии боком. Это демографический пример.
На этом экране вы видите кривую прогнозируемой численности населения Земли. Обратите внимание, что помимо синей линии, наиболее вероятного прогноза, есть красная линия – максимальный прогноз – и голубенькая линия – минимальный прогноз. Обратите внимание, насколько сильно они отличаются на перспективу в 50 лет. А 50 лет – это жизнь одного поколения. Как такое может быть? Это может быть потому, что существует огромное количество мощнейших факторов помимо эпидемий. Например, урожайность, теплая зима. Если теплая зима – перезимовали возбудители, покусали людей, возникли массовые заболевания. Погиб скот, возник голод. Эти факторы предсказуемы с большим трудом. Например, в этом году, может быть, те из вас, кто интересуется природой, знают, что в Сибири утки вывели второе потомство. На Байкале в конце сентября утки еще только полетели с севера. А на Камчатке в конце ноября медведи не залегли на зиму. Вот такие совершенно непредсказуемые глобальные вещи могут очень сильно влиять. Ученые должны как-то это понимать.
Вот здесь посмотрите на то, что удается сделать английским демографам. Англия – это страна, в которой очень хорошая регистрация населения, хорошо учитывается движение населения. Посмотрите, что происходит. В 1956 году дают прогноз численности населения, который не оправдывается уже в огромных размерах через 5 лет. После этого делают новый прогноз и опять проваливаются. Делаются новые прогнозы, но истинная численность населения сильно превышает их все. Каждый год новые прогнозы, новый скачок. Чем объясняется этот скачок? Я думаю, каждый из вас, подумав, догадается: так это же иммигранты! Правильно, иммигранты. Но этот процесс никакие демографы не могли предсказать. Потому что это политический, социальный процесс. Он демографическими данными не отображается.
Посмотрите, что было. Вот это реальная численность иммиграции. А это – то, что ожидали в 1976 году, в 1988 году. Обратите внимание, предполагали, что будет снижаться иммиграция. А она все не снижается и не снижается. И та почти нулевая иммиграция в Великобританию, которая была еще в 1980 году, выросла до 300 тысяч в год в 2006 году. Знаете, сейчас в Великобритании уже который год самое частое имя для новорожденного мальчика – Мохаммед. Эти процессы в действительности должны быть хорошо предсказуемы, потому что рождаемость населения целиком зависит от того, сколько женщин войдет в фертильный возраст. Но это и в прошлом году, и в позапрошлом году уже было известно. Это легко должно рассчитываться. А оно не рассчитывается.
Вот смотрите, тут речь идет о смертности в Великобритании. Смертность можно было бы хорошо рассчитывать: ведь известно, как люди умирают, основная структура понятна. И смотрите, что происходит. Рассчитывают смертность, это расчет, сделанный в 1975 году, это – сделанный в 1984 году. А смертность снижается и снижается. Она снижается сильнее, чем предполагали расчеты, исходящие просто из возрастной структуры населения. В Nature лет 15 назад была опубликована замечательная статья, в которой сопоставлялись данные о том, насколько люди реально долго живут, и расчеты геронтологов о том, как долго они могут жить. Так вот оказывалось, что не проходило и 15-18 лет после очередного объявления о том, что люди могут жить максимум до 115 лет, как ба-бах! – и выявляется, что, оказывается, они могут жить и дольше. И было 5 или 6 этапов таких научных прогнозов о максимальной продолжительности жизни человека. И все они в течение короткого времени не оправдывались. Это удивительно, насколько мы мало понимаем даже такие простые процессы, как динамика смертности населения.
А вот уже более медицинский пример. Здесь речь идет о заболеваемости и смертности. Позвольте обратить ваше внимание на то, что в XX веке произошла масса интересных вещей. Для человечества самая интересная вещь – это демографический переход. Демографический переход назван так демографами. А мы, эпидемиологи и врачи, называем его эпидемиологическим переходом. В чем он заключается? До этого люди болели в основном инфекционными болезнями и умирали в основном в детстве. Мало кто доживал до 30-40 лет. К концу XX века почти все население Земли начинает болеть хроническими болезнями старшего возраста и умирать в более позднем возрасте. Меняется структура заболеваемости, меняется структура смертности. Отсюда, естественно, должно измениться здравоохранение. И вот это очередное удивление от того, как мало мы знаем. Демографический переход состоялся, по-видимому, в целом мире. В Китае он состоялся в конце 80-х – начале 90-х годов. Огромная страна с ее огромным населением. В Западной Европе, в США это случилось еще до Второй мировой войны. Всемирный банк свой замечательный отчет о том, что хронические болезни старшего возраста являются главной проблемой здоровья населения страны, опубликовал в 2011 году. Всемирная организация здравоохранения поставила профилактику хронических болезней во главу угла в 2013 году. Обратите внимание, насколько большое запаздывание между тем, когда процессы развились, когда они были наукой осознаны, и тем, когда они стали реально учитываться в политике здравоохранения.
Вот это статистика США. У них статистика получше, чем у нас, поэтому во многих случаях будем ориентироваться на нее. Это смертность от сердечно-сосудистых болезней. В начале XX века, видите, она была очень низкой. Здесь тысячи случаев просто. Обратите внимание, что те диагнозы больным, которые ставили в начале XX века, соответствуют сегодняшним. Путем наилучших поправок можно сделать более-менее правдоподобную картинку. Это наилучшая доступная версия правды. Смотрите, что происходит. В середине XX века создается такое впечатление, что человечество скоро вымрет от сердечно-сосудистых болезней. Их огромное количество, они растут и растут. И вот здесь возникает эпидемиология хронических заболеваний. И вся эпидемиология, которая раньше была только про инфекции, начинает переключаться на изучение неинфекционных болезней. Это был замечательный совершенно период в развитии медицинской науки, потому что вот здесь появляется внимание к сердечно-сосудистым болезням, здесь начинают их активно изучать. Здесь начинают разрабатывать методику сосудистой хирургии, и так далее и тому подобное. Только в середине XX века. Дальше возникает вот такой нисходящий тренд. Считается, это была огромная дискуссия в 70-80 годы, почему возник этот снижающийся тренд. Врачи, которые получают деньги за лечение, говорят, мы стали хорошо лечить. Понятно, да? Специалисты, занимающиеся профилактикой – мы хорошо делаем профилактику. Люди, которым нравится инфекционная теория, они говорят – это была эпидемия неведомого нам заболевания, которое проявлялось сердечно-сосудистыми проблемами. И кстати, гипотеза эта до конца еще до сих пор не отвергнута. Но что происходит дальше? Дальше разрабатываются более эффективные вмешательства. Именно в середине XX века разрабатываются те статистические методы, которые позволяют нам оценивать эти реалии. В аудитории у нас есть мастера статистических методов, которые занимаются этим каждый день. Потому что, не производя вычисления на этих больших объемах, невозможно разглядеть, что там происходит. Эпидемиология как наука, которая понимает эти процессы, стала участником этих огромных сдвигов. И несколько таких направлений этих больших сдвигов в понимании происходящего в мире, в понимании происходящего с человеком, я и освещу дальше.
Моя собственная исследовательская область – клиническая эпидемиология. Более узко – проблема ожирения. В целом клиническая эпидемиология – это наука о клинических реалиях. Когда мы говорим клинические, мы имеем в виду медицинские, просто такая калька с английского. Это означает, что мы, врачи в клинике, изучаем не обмен веществ, не гормоны, не микробов, не вирусов. А изучаем то, что происходит с человеком. Связываем вмешательство и исход. Связываем технологию диагностики и выбранный способ лечения. То есть клинические реалии, медицинские реалии. Этим и занимается клиническая эпидемиология. Эта область деятельности появилась как настоящая, осознанная всего в 1980 годы.
Первая сказка – это сказка о когортных исследованиях. Когортные исследования были разработаны как идея и впервые применены именно для исследования сердечно-сосудистых болезней после Второй мировой войны, в тот период, когда умирало огромное количество людей в западном мире. Эти исследования, по большому счету, были проведены только в самых богатых странах, потому что они страшно дорогие. В чем заключаются эти исследования?
Берут совокупность людей и из них выделяют тех, которые подвергаются действию какого-то неблагоприятного фактора, и тех, которые не подвергаются действию этого неблагоприятного фактора. Например, классический пример – курение. Вот эти курят, а вот эти не курят. И за этими людьми длительное время наблюдают. И обнаруживают, что у тех, которые курят, чаще развиваются симптомы. У некоторых не развиваются, но у этих чаще развиваются. У тех, которые не курят, тоже развиваются, но редко. И вот эта разница в частоте развития симптомов болезни у тех, которые подвергаются рискам, и тех, которые не подвергаются, и является основанием для связи курения с вредным исходом.
Самое большое исследование подобного рода было начато после Второй мировой войны в городе Фремингеме, недалеко от Бостона. Оно было нацелено на то, чтобы изучить, какие факторы определяют развитие у людей ишемической болезни сердца. Целое население небольшого городка было вовлечено в это исследование. И сегодня – в XXI веке, через 60 лет – исследование продолжается. Теперь уже дети и внуки тех людей, которые были включены в этот анализ, продолжают наблюдаться. И выявили очень интересные вещи, которые сегодня являются достоянием всего мира. Это большое достижение развития современной медицинской науки – не только медицинской, но, прежде всего медицинской – те данные, которые собираются в таких исследованиях, становятся доступны для любого исследователя со всего мира. То есть любой исследователь, из России или из Японии, может к этим данным припасть, проанализировать, изучить и получить ответы на какие-то свои вопросы. У физиков это уже давно отработано, это повседневная практика более-менее. В медицине же это сформировалось только в последние 20 лет.
И вот он классический результат из этого фремингемского исследования. Обратите внимание, вот эти столбики соответствуют группам людей с определенными характеристиками. Видите, вот один пакет, вот второй пакет. Чем они отличаются? Вот здесь у нас люди, у которых непереносимость глюкозы, а у этих есть высокое артериальное давление. Вот эти не курят, вот эти курят. И для каждой из этих групп показана концентрация холестерина в крови. От низкой к большой. Вот мы видим, что в некоторой группе людей, у которых высокий холестерин, высокое артериальное давление, склонность к диабету, непереносимость глюкозы, которые еще и курят, у них вот какой огромный риск. Вот это было показано во фремингемском исследовании. Но что интересно, таких людей очень мало. Их меньше одного процента. Но картинка выглядит очень убедительно. И именно благодаря убедительности такого исследования, на основе такой связи, такой корреляции между холестерином и возникновением сердечно-сосудистых болезней появилась идея о том, что нужно меньше употреблять холестерина.
Те из вас, кто постарше, наверное помнят идею 60-70-х годов, она дожила до 80-х годов, о том, что нужно потреблять меньше холестерина. И до сих пор еще на некоторых продуктах, на бутылках с растительным маслом пишут, что в нем нет холестерина. Это отголосок той старой идеи. По крайней мере, последние 30 лет известно, что холестерин, употребляемый с пищей, не имеет никакого значения для сердечно-сосудистого риска. Но рекламная идея была подхвачена, и сегодня вы можете покупать растительное масло, в котором, ура, нет холестерина. В действительности, подчеркиваю, вот эта связь послужила для идеи профилактики, бесполезной, и идеи, которая была подхвачена для маркетинга. В то время как у нас на полках магазинов мороженого не было вообще – его продавали разносчицы в ящиках, в то время в США уже в магазинах были целые стены в универсамах, заставленные мороженым. И можно было наблюдать американцев, которые ходили и высматривали, в какой банке самая низкая концентрация холестерина. И платили дополнительные деньги за это мороженое. Таким образом, маркетинг стал поддерживать эту идею, и она живет до сих пор.
Означает ли сказанное, что эти связи ложны? Ничего подобного. Оказывается, снижая концентрацию холестерина в крови человека, можно действительно сократить его сердечно-сосудистый риск. Но лекарствами. Диетой это сделать невозможно. Идея, которая отсюда, из этого когортного исследования пришла – насчет влияния пищи, – не подтвердилась, но зато появились лекарства, статины, которые, хотя и не являются высокоэффективными, но тем не менее снижают сердечно-сосудистый риск. Вот смотрите, что произошло благодаря неизвестно чему. Сердечно-сосудистая смертность в США, здесь уже не общая смертность, а на 100 тысяч населения, после 70-го года стала снижаться. И она снижается до сих пор. Возникает такое впечатление, что скоро она может упереться в ноль. Конечно, этого не произойдет. Но тем не менее это процесс совершенно фантастический.
Правда, надо сказать, что в США немного позднее, где-то с 70-х годов, стала снижаться смертность и от других состояний, в том числе от рака. Это вообще общее свойство человеческих популяций. Моя бабушка, покойница, любила приговаривать: «хорошо, когда все хорошо, а уж как плохо, так все плохо». Когда у людей снижается смертность, то она снижается от всех причин примерно одинаково. Никакой отдельной причины, выключив которую, можно отключить процесс, не происходит. Так и здесь. Если наступает улучшение здоровья популяции, то оно идет по разным направлениям. И сердечно-сосудистая смертность снижается, и раковая. Это может быть не одновременный процесс, но он происходит. Кстати, в нашей стране, в которой загадочны изменения смертности, но если сейчас увеличивается продолжительность жизни, то соответственно и смертность снижается сердечно-сосудистая, и онкологическая, смертность и от инсульта, и от рака прямой кишки. Примерно параллельно. Это одна из загадок. Какой фактор здесь срабатывает? Гипотез много, точных объяснений нет. Вот в каком состоянии находится наша с вами популяция сегодня по показателям сердечно-сосудистой смертности. Вот это страны Евросоюза, у них примерно как в США, даже немного получше. А вот это наша сердечно-сосудистая смертность. Сердечно-сосудистая смертность у нас основной компонент смертности для населения – большая часть населения умирает именно от сердечно-сосудистых болезней. Это не значит, что во всех возрастах так. В действительности в разных возрастах есть разные причины смерти. Если выделить молодых людей, они чаще умирают от травм, связанных с пьяным вождением и так далее. А, допустим, в возрасте от 5 до 15 лет самая большая причина смерти детей в нашей стране – это самоубийство. То есть если мы возьмем разные возрасты, то будут разные причины. Но в целом сердечно-сосудистая смертность – это главная причина нашей демографической катастрофы.
А вот еще один способ анализа – экологический. Он тоже стал широко применяться в 50-60-е годы и тоже применительно к сердечно-сосудистым болезням. Действительно, идея очень простая. Давайте сравним разные страны по смертности от разных болезней. И где будет самая низкая смертность, будем смотреть, что там люди делают? Может, они там что-то волшебное делают и дольше живут. Такой анализ был проведен, огромное исследование было. Это исследование привлекло внимание к средиземноморской диете. Я понимаю, что вы все в той или иной степени знаете про средиземноморскую диету. Средиземноморская диета именно потому и привлекла внимание, что там сердечно-сосудистая смертность небольшая. Причем, что интересно, при не такой уж большой продолжительности жизни. И на основании этого пропагандируется средиземноморская диета уже 50 лет. И что интересно, за 50 лет не было получено ни одного экспериментального подтверждения, что средиземноморская диета действительно снижает сердечно-сосудистую смертность. 15 лет назад один индийский ученый опубликовал в британском научном журнале исследование, которое экспериментально доказывало, что если одним пациентам с ишемической болезнью сердца давать средиземноморскую диету, а другие будут питаться обычной индийской едой, то у тех, кто на средиземноморской диете, будет лучше состояние, реже будут возникать повторные инфаркты. Исследование было впечатляющее, все его цитировали в течение трех лет. Через три года было доказано, что данные были фальсифицированы. Но мы живем, по-прежнему доверяя идее о средиземноморской диете.
Эта картинка отражает смертность от рака молочной железы. Мы видим, что благополучные страны отличаются высокой смертностью от рака молочной железы. Эта закономерность здесь проиллюстрирована данными 2007 года. Но еще раньше, 50 лет назад, она была описана в замечательной книге Ричарда Долла, это выдающийся специалист по эпидемиологии рака, на основе статистики 60-х годов. Смотрите, какую корреляцию он обнаружил. Чем больше потребляется жира с пищей, в расчете на день, тем больше смертность на 100 тысяч населения. Связь настолько тесная, что такое редко бывает в экспериментах. Отсюда появилась рекомендация есть меньше жира. И тогда не будет рака молочной железы. Правда, чтобы нам не возвращаться к этой картинке, обратите внимание, какие страны находятся вот здесь, и какие страны находятся здесь. Можно ли различие этих стран привести только к тому, сколько они потребляют жира? Нет, конечно, это совершенно разные страны, совершенно разные структуры наследственности, совершенно разные бытовые условия. Но идея была очень сильной. И здесь тоже это оказало огромное влияние на социальную практику. Врачи сплошь и рядом говорили, что надо ограничивать жир, потому что жир вызывает рак. Но, к счастью, применительно к этой патологии были приведены другие исследования. Вот здесь мы видим данные из когортных исследований, которые вы уже знаете, из данных исследований сравнения с контролем.
Поскольку не все могут знать, что такое исследование сравнения с контролем, я на пальцах это дело поясню. Исследование сравнения с контролем выглядит примерно так. Женщине, у которой обнаружен рак молочной железы, подбирают пару. Ровесницу, у которой нет рака молочной железы. И их интервьюируют о том, как они питаются. И если обнаруживается, что женщина, у которой рак молочной железы, ест много жира, то тогда соответственно оказывается, что жир связан с раком молочной железы. Вот такое исследование. У этих исследований очень много недостатков, но и много достоинств. Недостатки, например в том, что больные люди лучше вспоминают о том, что они плохого делали раньше. А здоровые люди не склонны вспоминать, что они плохого делали раньше. И это смещение воспоминаний оказывает огромное влияние на получаемый результат. Вот обратите внимание, в исследовании с контролем употребление жира повышает риск рака молочной железы примерно в полтора раза. Оно выявляется существенно. А в когортном исследовании, помните, когортное с курением, одни курят, другие не курят. Если наблюдать за женщинами, которые едят мало жира и много жира, оказывается, что никакой связи нет. Одинаково. Когортные исследования более надежны. Потому делаем вывод, что связи возникновения рака молочной железы с потреблением жира не существует.
Но я хотел бы обратить ваше внимание на одно обстоятельство этой картинки, которое является для медицинской литературы относительно новым, употребляется, наверное, последние лет 20-25 только. Обратите внимание. Я здесь сказал, что риск рака увеличен примерно в полтора раза. Это точечная оценка. Вот видите, здесь эти «усы» нарисованы? Эти усы стали рисовать только последние 25 лет. Может быть, чуть больше. Эти «усы» определяют интервал, в котором, вероятно, лежит истинная оценка. Эта оценка наиболее вероятна, но мы в ней не уверены. Потому что данные всегда неточные. Помните, я с самого начала показывал, насколько все у нас неточно. Эти усики показывают нам доверительный интервал. Обычно с вероятностью 95% это означает, что там лежит истинная оценка. Вот мы видим, что здесь истинная оценка отклоняется, а здесь не отклоняется. Поскольку когортным исследованиям мы доверяем больше, то мы убеждаемся. Ограничение потребления жира бессмысленно, если мы этим хотим предотвращать рак.
Надо сказать, что арсенал исследовательский для понимания того, что происходит, не ограничивается этими двумя методами. Наибольшее внимание в течение последних 60 лет привлекает метод так называемых контролируемых испытаний. Мы говорим «испытания», trial, подразумевая, что это один из вариантов исследований. Есть некоторые области, например, области юридического регулирования в медицине, где слово «исследование» употребляется в отношении испытаний. Мы с вами науку разбираем. По науке речь идет об испытаниях. Почему испытания? Потому что это страшно важная шутка. Вот есть такая болезнь, рак простаты. У мужчин под мочевым пузырем есть такая железа, которая сильно зависит от мужских половых гормонов. С годами она увеличивается и с годами все чаще в ней возникают опухоли, рак простаты. Этот рак не слишком злобный, но и он имеет свойство распространяться по организму, давать метастазы. Вот здесь вы видите картинку, полученную у больного, у которого рак простаты дал метастазы в кости.
Метастазы в кости – это очень неприятная штука, они очень сильно болят. Вот эта картинка получается методом сцинтиграфии. То есть в организм человека вводят вещество, излучающее радиоактивные лучи. Оно накапливается в клетках опухоли. Если человека потом, грубо говоря, фотопленкой исследовать, то в местах накопления препарата возникают эти темные области. Мы видим, что этих областей довольно много, они интенсивные. Полечили этого человека неким новым препаратом, и смотрите, что получилось: метастазы практически исчезли. Фантастический результат. Это результат у одного из, по-моему, пяти пациентов, которым американское агентство по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами разрешило этот новый препарат использовать. Таким образом было показано, что этот препарат перспективный, его надо дальше испытывать. Почему надо дальше испытывать? Ведь такой прекрасный результат. А потому, что мы не знаем, какой результат будет у следующего пациента. Люди ведь хотят знать не конкретно про этого пациента Сидорова, а что бывает у таких пациентов. А если у меня будет такая болезнь, как на меня будет действовать этот препарат? И вот чтобы на этот вопрос получить ответ, нужно провести испытания. Эти испытания проводятся по технологии, которая совсем не является новой. Впервые технология контролируемых испытаний описана у пророка Даниила. Он был сыном иудейского царя. И после захвата Иерусалима Навуходоносор взял его к себе прислуживать за столом вместе с братьями. А старшему евнуху дал наказ, чтобы детей кормили с царского стола, чтобы они хорошо выглядели. Дети, и прежде всего старший сын, героический Даниил, сказали, что не кошерно – в этих условиях можно только овощи, фрукты и пить только воду. Испугался слуга, что царь голову отрубит. Уговорил его Даниил: «Закрой нас в комнате на 10 дней и давай нам только овощи, фрукты и воду. А через 10 дней ты увидишь». Он согласился, закрыл их в комнату, кормил их овощами, фруктами и поил водой. А потом сравнил с другими юношами, которые служили во дворце, и обнаружил, что они выглядят очень хорошо. Этого ему оказалось достаточно, чтобы разрешить им питаться той едой, которую они считают правильной по своей вере. Обратите внимание, что здесь есть самое главное. Есть сравнение. Он не просто их наблюдал, он сравнивал, какие будут результаты.
Вот эта идея сравнения, она в научном виде появилась в XVIII веке. Английский врач Джеймс Линд одним морякам, страдающим цингой, давал кальвадос, другим давал капусту, а третьим давал лаймы. В советской литературе про это было написано «лимоны», но в действительности это были лаймы. Вы легко догадаетесь, почему в советской литературе это были лимоны. Потому что советские люди не видели лаймов. Это оказало такое огромное влияние, что уже в течение года все английские корабли выходили в море только с запасом лаймов. Даже самих моряков английских стали кликать «лаймами». А потом вообще всех англичан стали так кликать. Даже тот фильм, который вы все, наверное, знаете под названием «Англичанин», он в оригинале называется «Лайми». То есть настолько велико культурное значение открытия рандомизированных контролируемых испытаний.
Как они проводятся сегодня? В простейшем варианте – это сравнение двух методов лечения, активного лечения и контроля. В качестве контроля используется так называемое плацебо, то есть пустышка. Таблетка, которая внешне похожа на активное лечение, но в действительности активного вещества не содержит. Людей, которых нужно испытать, например, таких больных, у которых есть метастатический рак простаты, информируют об испытании, получают их согласие. Это тоже новая технология, она появилась после 1946 года. В Нюрнбергском трибунале судили врачей, и суд постановил, что на людях можно экспериментировать только на основе их информированного согласия. Это новая технология второй половины XX века. И вот когда получают от них согласие, после этого людей рандомизируют, то есть распределяют в одну из двух групп. Простейший метод рандомизации: если у нас две группы, бросаем монетку, у кого орел, у кого решка, попадают в разные группы. Эти группы получаются случайно сформированными, но одинаковыми. Почему одинаковыми? Потому что случайны. При этом можно эти группы никак не обследовать. Потому что совершенно очевидно, что и мужчин, и женщин, и брюнетов, и блондинов, и курящих, и некурящих в этих группах будет примерно одинаковое количество, если их будет достаточно много. И после этого, если мы знаем, что эти группы одинаковые, а исходы будут в какой-то из них лучше, мы можем это приписать данному лечению.
Фактически это метод исследования использовался и две тысячи лет назад. Древняя технология, но в новом ее вот таком обличии. Вот эти рандомизированные контролируемые испытания сегодня нам с вами очень хорошо доступны. Американские налогоплательщики платят налоги, а правительство содержит национальную медицинскую библиотеку. И сегодня каждый из нас с вами может зайти на ее сайт и для любой болезни, для любого лекарства набрать запрос и получить хорошую информацию. Самая надежная информация, как я уже сказал, получается по ключевым словам «рандомизированные контролируемые испытания» (Randomized controlled trials). И мы можем там с вами узнать, что для арбидола, например, рандомизированных контролируемых испытаний, которые были бы для нас интересны, нет. Поэтому мы утверждаем, что арбидол – это лекарство с недоказанной полезностью и люди не должны тратить на него деньги. Это замечательный инструмент, который доступен всему человечеству, эффективно работает, и доступ к нему хорошо работает. Поскольку человечеству страшно понравился этот инструмент, который по настоящему был применен после Второй мировой войны, то смотрите, как быстро растет количество рандомизированных контролируемых испытаний в мире. Очень быстро растет. Потому что это самый хороший способ узнать, лечит лекарство или не лечит. К сожалению, к этому современная практика пришла не везде. В нашей стране, например, часть препаратов разрешается к использованию без рандомизированных контролируемых испытаний. Вот один из таких известных и скандальных препаратов – это кагоцел. Он был разрешен для лечения гриппа на основании того, что просто полечили некоторое количество людей, они выздоровели, и препарат разрешили для лечения гриппа. К сожалению, такие вещи бывают. И в этом отношении наша страна от Нигерии или Бангладеш отличается очень незначительно. Как я уже говорил и не устаю повторять, все данные, которые мы получаем при изучении людей, животных, всего живого, они все непостоянны. То есть измеряем один раз – получаем один результат, измеряем еще раз – получаем другой результат. В результате мы вроде бы намеряли 20%, но точно не знаем, то ли 12, то ли 36. Этот доверительный интервал является сплошь и рядом очень широким. Вот когда испытывают разные способы лечения или диагностики, то получают немного различающиеся результаты.
В середине XX века была придумана еще одна статистическая технология. Правда, она была придумана в гуманитарных науках, но больше всего ее стали применять врачи начиная с 80-х годов. Называется это систематический обзор. Систематический значит проводимый по системе. Он в том числе включает в себя статистическую технологию, которую называют словом мета-анализ. Вот мы с вами видим один из таких примеров. Здесь речь идет об использовании бета-каротина для профилактики рака. Была такая замечательная идея в середине 20 века, которую, в частности, продвигал упомянутый Ричард Долл, о том, что поскольку рак развивается из эпителия, то есть из тех клеток, которые выстилают внутреннюю стенку желудочно-кишечного тракта, бронхов, нашу кожу, из этих клеток. А раз эти клетки хорошо себя чувствуют, когда достаточно витамина А, то была такая идея, что если витамина А не хватает, то это может способствовать развитию рака. Значит, нужно добавить витамина А.
Эта идея насколько популярна, что если мы обратимся к диетическим рекомендациям, где-то до середины 90-х годов XX века, то мы обнаружим, что там специально рекомендовалось есть красные и желтые фрукты и овощи. Морковку, помидоры, хурму. То есть рекомендация была, чтобы получать вот этот витамин А в виде его провитамина каротина. Соответственно, куча пищевых добавок с бета-каротином была на рынок выпущена, огромные продажи. Последующие исследования все-таки были проведены. И смотрите, что оказалось. Вот мы здесь видим с вами картинку очень хорошего качества. Это когортные исследования. Вот, например, работники здравоохранения, мужчины. Мужчины, работники социальной сферы. И так далее. И у них показано, что у тех, кто больше потребляет бета-каротина, снижен риск развития рака. В этом исследовании не обнаруживается эффект, а в этом опять обнаруживается. Линия, как мы знаем, это доверительный интервал. Вот здесь было мало участников, поэтому доверительный интервал широкий. А здесь участников было много, доверительный интервал узкий, более точная оценка. Если их всех объединить с помощью статистической технологии мета-анализа, получается, что на четверть снижается вероятность развития рака. Это же здорово – на четверть снизить вероятность развития рака. Но это когортные исследования, здесь люди просто сами выбирали себе пищу. Были проведены испытания. В этих испытаниях людям в одной группе давали таблетку с бета-каротином, а другим давали таблетку, которая была похожа, но в ней не было бета-каротина. И это продолжалось долгие годы. И смотрите, что оказалось. У курильщиков рак развивается даже чаще, у пациентов с раком кожи, рак развивается дальше чаще – у бывших курильщиков. Оказалось, что бета-каротин не предотвращает рак, а даже увеличивает вероятность его распространения. Примерно на 10%. Вот что дают на данный момент контролируемые испытания. Это замечательная технология, которая позволяет нам изучать, следует ли что-либо делать. Мы не знаем до сих пор, каким механизмом это определяется. И можем не узнать в обозримом будущем. Но очень важно, что благодаря испытаниям мы знаем, что бета-каротин не приносит пользы, а может, даже приносит вред. Для общественного здоровья, для организации здравоохранения это чрезвычайно важно – знать, чего не надо делать. Если этого не делать, то тогда можно сэкономить деньги, которые страшно нужны больным людям.
К сожалению, во многих системах здравоохранения, в том числе и в нашей, делается очень много ненужных вещей. В результате у нас не хватает денег на здоровье в том числе. У эпидемиологии, прежде всего у клинической эпидемиологии, есть интересная форма – так называемая доказательная медицина. У нас уже упоминалось сегодня общество специалистов доказательной медицины. Это форма медицинской практики, отличающаяся применением только тех методов лечения, которые научно обоснованы. А самым хорошим научным обоснованием является проведение контролируемых клинических испытаний. То, что не проверено в контролируемых клинических испытаниях, не должно применяться в нормальной медицинской практике. Это и есть доказательная медицина. Надо сказать, что сегодня у людей, по крайней мере, у людей, которые читают на английском, существуют очень неплохие возможности выяснять, насколько научно обосновано то вмешательство, которое им рекомендуют. Вот национальная служба здравоохранения Великобритании создала замечательный сайт, где каждый посетитель может узнать информацию почти обо всех частых болезнях, о том, как их правильно лечить, что научно обосновано, получить информацию о лекарственных препаратах, которые разрешены к употреблению в Великобритании. В Великобритании разрешены практически все современные препараты. К сожалению, на русском языке ничего подобного нет, поэтому не могу рекомендовать подобные источники на русском. Google translate вам в помощь, вы можете использовать сведения с этого сайта.
(Очевидно, речь идет о сайте NHS.uk; рекомендуем еще один ориентированный на пациентов сайт, американский MedlinePlus – ВМ.)
Врачи в свою очередь вследствие развития доказательной медицины получили новую литературу. Если раньше литература была только в виде книжек, то теперь эта литература появилась в электронной форме. У врачей есть замечательные справочники, которые находятся у них в кармане, от которых они могут получить информацию через интернет. И что самое интересное, сегодня самые хорошие справочники обновляются по мере появления новых научных данных. Книжка на полке может стоять, она была издана в 2004 году, она до сих у кого-то на полке стоит. А прошло уже 10 лет. В ней значительная часть устарела. И если ты ее открываешь, ты не знаешь, что в ней устарело. А есть такие системы, которые фактически уже в течение месяца все новые научные данные, которые появляются, в себя включают. На меня в свое время произвел впечатление рассказ Станислава Лема про энциклопедию будущего, написанный в форме предисловия. В этом предисловии было написано, что если вы читаете текст и у вас буквы стали расплываться и стали нечитаемыми, подождите немного, это происходит обновление текста. И это обновление научных медицинских текстов сегодня – совершеннейшая реальность. Всякие издания, которые не обновляются в соответствии с последними исследованиями, могут приносить существенный вред больным. У нас я такой пример привести не могу, а в США в 1988 году был вынесен первый приговор медицинской организации, не врачу, но по вине врача. Врач, консультируя пациентку, не проверил свои знания по научной периодике. В это время, как показали адвокаты истца, были уже опубликованы исследования, которые требовали от него других действий. В результате организация, на которую он работал, заплатила довольно большой штраф. Вот под таким давлением находится сегодня медицина в смысле ответственности. К сожалению, не в нашей с вами стране.
В конце концов мы подходим с вами к вопросу о том, что наша наука, эпидемиология, питает не только клинику, но питает еще и организацию здравоохранения. Вот если мы будем говорить об организации здравоохранения, популяризационных вмешательствах, то я просто скажу, что способы организации работы в больницах, способы оплаты работы врача тоже все проверяются в контролируемых испытаниях. Действительно, есть экспериментальные данные, которые показывают, например, что в зарплате врача стимулирующие выплаты не должны превышать 15-20%. В нашей стране стимулирующие выплаты у врача составляют 50-60-70%, а основная зарплата составляет только 30%. Это неэффективно, не работает такое стимулирование, оно, наоборот, оказывает отрицательное влияние на качество работы врача.
Взять такие вмешательства, как диспансеризация в целом. Они никогда не испытывались. А что испытывалось? Испытывались ежегодные врачебные осмотры. Было проведено несколько многолетних исследования. Они показали, что бессмысленно людей приглашать на медицинский осмотр раз в год. Это не приносит никакой пользы для состояние здоровья. Что важно? Важно, чтобы у людей был легкий доступ к врачу, чтобы они по необходимости, когда она возникает, могли к врачу прийти. Вот если доступ к врачу есть, тогда врач поможет решать эти проблемы.
Вот еще пример такого массового вмешательства, которое было хорошо испытано. Рак молочной железы, как известно, выявляется рентгеном. И поэтому когда появились портативные рентгеновские установки, флюорографы, возникла идея, что нужно женщинам периодически фотографировать молочную железу, чтобы обнаруживать в ней растущий рак. Тогда можно будет его рано прооперировать и никаких отрицательных последствий не будет, женщина не умрет от рака. Идея простая. Но в некоторых странах ее стали вслепую применять, а в некоторых стали проводить контролируемые испытания. Как их проводили? В некоторых странах взяли регионы страны, распределили. В одних регионах проводили всеобщую маммографию, а в других не проводили. И сравнивали, что будет. В других странах женщин рандомизировали. Одним женщинам предлагали раз в два года ходить на маммографию, другим нет. И потом сравнивали, какая смертность у этих людей. И таких исследований было немало. Вот здесь три исследования хорошего качества и три исследования плохого качества. Не буду вдаваться в детали оценки качества, но очень важно вот что: если посмотреть на общую смертность через 13 лет, то оказывается, что никакого влияния проведение рентгеновской маммографии на смертность женщин не оказывает. То есть с точки зрения продления жизни это бесполезно. Это доказано. Но маммография не про общую смертность, она про смертность от рака молочной железы. Расчеты из этого же исследования показывают вот какую печальную правду. Действительно, если проводить систематически маммографию, можно предотвратить некоторое количество смертей от рака молочной железы. Но какой ценой? Если 2500 женщин подвергать маммографии 10 лет, то одна из них в эти 10 лет не умрет от рака молочной железы. При этом тысячи женщин первоначально будут получать диагноз рака молочной железы по маммографии, будут подвергнуты биопсиям, а 15 будут подвергнуты лечению, хирургическому, лучевому, токсичному, химиотерапии. Им нанесут огромный вред. Как к этому относиться? Вот сегодня в странах, где у медицины наилучшие основания, общество не выносит решение, делать маммографию или не делать. Но какое было вынесено решение? Все женщины, которые интересуются маммографией, делают профилактические осмотры, должны получать эту информацию. Они должны сами взвешивать и решать, нужно ли им получать вот такую вероятную пользу, 1 на 2500, вот такой ценой. И в странах, где такую информацию стали предъявлять, это привело к большому удовлетворению женщин. Часть из них стала сознательно отказываться от маммографии, а часть стала продолжать делать маммографию. Очень важно, что, как оказывается, нормальные люди при предоставлении им информации могут принимать нормальные, взвешенные решения применительно к себе.
И вот это очень важный урок. Оказывается, эпидемиологические данные, данные клинической эпидемиологии не такие уж заумные. Оказывается, нормальные люди могут с ними разбираться, могут поведение в отношении своего здоровья корректировать. Только бы у нас было побольше этих хороших знаний. И тогда нам удалось бы даже при тех небольших ресурсах, которые у нас есть, достигать значительно больших успехов. Спасибо большое за внимание. Я закончил и буду рад ответить на ваши вопросы.
Вопрос из зала: Куча вопросов, даже не хочу их задавать. Например, что есть, чтобы не было холестерина?
Василий Власов: Как я уже сказал, холестерин в питании не имеет значения, потому что организм человека сам вырабатывает в тысячу раз больше.
Вопрос из зала: То есть диета вещь бесполезная? Любая?
Василий Власов: Нет, не любая. Известно, что все диеты одинаково полезны. В последние годы было проведено несколько контролируемых испытаний, в которых сравнивались 5-6 самых популярных диет. В основном предназначенных для того, чтобы похудеть. Я понимаю, почему вы спрашиваете, у меня та же самая проблема. Оказалось, что они все примерно одинаково эффективны.
Вопрос из зала: То есть вообще никакой разницы?
Василий Власов: Практически нет разницы.
Борис Долгин: Прошу прощения, одинаково эффективны или одинаково неэффективны?
Василий Власов: Стакан наполовину полон… В общем, правильнее сказать, что одинаково неэффективны. То есть они приводят к некоторому снижению массы тела, но снижению явно недостаточному для человека, у которого лишние 20-30 килограммов. Это не помогает, к сожалению. Каждый человек кузнец своего счастья.
Вопрос из зала: Не по науке ответили.
Василий Власов: Я понимаю, что плохо ответил. Беда заключается в том, что у сложных проблем, как известно, есть простые решения, как правило, неверные. Применительно к похуданию приемлемое простое решение – это диета. К сожалению, она большинству людей не помогает, либо помогает, но очень мало. Есть радикальное решение типа хирургического лечения, которое приводит к очень большому снижению массы тела. Они применяются уже лет 50. Некоторые из них оказались катастрофически вредными, приводили к тому, что люди умирали через несколько лет после успешного похудания. Те методы, которые применяются сейчас, более эффективны, но опыт тех стран, где их предоставляют, широко показывает, что люди к этой хирургии относятся очень насторожено. То есть люди даже с большой избыточной массой, когда лишних 50-60-100 килограмм, они все равно боятся хирургии. И я их понимаю.
Борис Долгин: Я, пожалуй, подожду со своим вопросом.
Вопрос из зала: Василий Викторович, какова ваша точка зрения в качестве эпидемиолога, прогноз касательно лихорадки Эбола?
Василий Власов: Я по поводу лихорадки Эбола недавно высказывался. К счастью, ситуация не развивается катастрофически быстро. Она развивается примерно так же. И по статистике, которую практически ежедневно Всемирная организация здравоохранения публикует, получается, что ситуация стабилизировалась. То есть в одних местах снижается заболеваемость, в других повышается и так далее.
Тут мы с вами должны различать риски и опасность. Риск появления лихорадки Эбола в развитых странах, в том числе в России, будем считать ее развитой, не высок. Но опасность очень высока. Я считаю, что в нашей стране опасность лихорадки Эбола очень высока, потому что у нас в очень плохом состоянии инфекционное отделение, оказание инфекционной помощи. То есть я думаю, что если в Испании одного человека лечили, два заболело, в США такая же история, то у нас может получиться так, что при появлении такого больного весь медперсонал заболеет в течение недели.
Вопрос из зала: Василий Викторович, спасибо вам за лекцию, за данные, которые вы подготовили. У меня вопрос следующий. Я имею отношение к диагностике женщин по поводу рака молочной железы. Меня интересует, есть ли какие-то данные на настоящий момент о степени достоверности цитогенетического исследования, по анализу крови? Теория наследственности, естественно, имеет место быть. Так вот, эти последние анализы, которые позволяют нам оценить риск, степень вероятности развития рака, насколько они имеют смысл?
Василий Власов: Я позволю себе для начала обратить внимание всех, что речь идет в данном случае о диагностике, не о скрининге, а именно о диагностике. Профилактические обследования сотен тысяч женщин – это одно. А когда женщина приходит, и у нее узел в молочной железе, и нужно ставить правильный диагноз, это совсем другое. Здесь мы с вами находимся в ситуации, когда одна из форм рака молочной железы, определяемой цитогенетическим методом, указывает на возможность применения специальных лекарств, которые имеют относительно высокую эффективность. Если нет этого гена, то лечение оказывается менее эффективным. Но есть еще и другой аспект, вы дальше пояснили свой вопрос. Есть другой аспект. У некоторых женщин присутствует генетический дефект, который повышает вероятность развития рака молочной железы. К счастью, оказалось, что таких женщин не так много. Оказалось, что привязываться к этому генетическому дефекту в массовом скрининге нет оснований. Идея, что у нас появился такой признак, значит, надо его выискивать и на основании этого действовать – неправильная. Первоначально эта идея была очень популярной, как часто бывают популярны такие идеи… Я думаю, что многие из вас помнят, года три назад обнаруживали какой-то ген ожирения, лет пять назад какой-то ген гомосексуализма обнаруживали. То есть вот такие связи между отдельными генетическими признаками и состояниями постоянно выявляются. Но сплошь и рядом они оказываются или фальшивыми, или слабыми. То есть ненужными для использования в практике. О чем идет в первую очередь речь? Речь идет о семейном анамнезе. Оказывается, семейный анамнез работает на прогноз значительно лучше, чем вот эти генетические дефекты. Поскольку генетические дефекты могут по-разному проявляться, в большей степени или в меньшей. И семейный анамнез оказывается более эффективным. Я думаю, что так должен ответить на этот вопрос.
Борис Долгин: Сейчас я все-таки позволю себе вопрос. Может ли вся медицина стать доказательной? И нужно ли ей всей стать доказательной? Что ей мешает, если это можно и нужно?
Василий Власов: Я думаю, что вся медицина должна стараться стать доказательной, но она не сможет таковой стать потому, что она является прежде всего социальной практикой. То есть медицину я определяю как социальную практику для оказания помощи людям в их страданиях, которые врачи называют болезнями. Медицина постоянно пытается расширяться и остается на некоторой своей территории.
Например, бывали периоды, когда пытались лечить преступников. К счастью, оказалось, что это не работает, поэтому медицина больше не посягает на эту территорию, по крайней мере, серьезная медицина. И в этом смысле получается, что очень много должно быть в медицине такого, что экспериментальными методами трудно проверить. Во-вторых, просто для этого нет никаких ресурсов. В-третьих, есть огромная масса традиционных компонентов, которые так и не были проверены, несмотря на то, что в обращении находятся длительное время. Классический библейский пример. Густой куриный бульон для лечения простуды. В «Талмуде» записано, 3000 лет люди пользуются, до сих пор контролируемых испытаний никто не провел. Если кто-то из вас не пробовал, попробуйте, вроде как действует. В этом смысле очень много таких вещей, которые существуют в медицинской практике, но они, как тот Неуловимый Джо, никому не нужны, они продолжают существовать.
Борис Долгин: Еще раз. Допустим, медицина – часть социальной работы. Нет проблем. Почему вся социальная работа не может строиться на такого рода собственно научном фундаменте? Это просто слишком дорого, нет заказчика? Или это бессмысленно?
Василий Власов: Это стремление осмысленное, было бы хорошо, если бы было так. Но история развития научной медицины показывает, что для этого нет достаточных ресурсов. И поскольку это социальная практика, то оказывается, что существует огромное количество сил, которые мешают этому. Например, у нас в стране есть политический определенный интерес к профилактике болезней, диспансеризации.
Борис Долгин: Политический?
Василий Власов: Да, политический. Национальный лидер определил, что нам нужна диспансеризация. Вот слухи такие есть.
Борис Долгин: Если я правильно понимаю, эта мысль базируется на опыте нашей диспансеризации. Она имеет какие-то основания?
Василий Власов: Она имеет теоретические предпосылки. Но она не была испытана. Конкретно врачебный осмотр, о чем я говорил, был испытан. И показано, что не работает. Кроме того, наша диспансеризация чем отличается от основного врачебного осмотра? В нее входит целый пакет лабораторных исследований. Эти лабораторные исследования приводят к тому, что выявляется огромное количество якобы больных людей. Просто статистически.
Человек, допустим, сегодня по непонятной причине имеет повышенную концентрацию сахара. Сдал анализ крови, ему сказали, так у вас диабет, и начали лечить. В этом страшно заинтересованы производители противодиабетических лекарств. В этом страшно заинтересованы эндокринологи. Эндокринологам нравится, чтобы у них было много больных диабетом. Это их рабочие места, это любовь фармацевтических компаний, и так далее и тому подобное. Такая же история у урологов. Они хотят, чтобы всем мужчинам старше 30 лет делали анализ на простатоспецифический антиген и рано выявляли у них рак простаты.
В результате, когда это ввели в 2006 году, у нас во всех регионах, где нашлись деньги на это, количество выявляемых больных раком простаты увеличилось в 2-4 раза. То есть так бы жили себе люди, не тужили, как я сказал, рак не очень убийственный. Есть специальные исследования, которые показывают, что если у мужчины в возрасте 70 лет, даже в долгоживущей Швеции, обнаруживается рак простаты, то его не нужно лечить, потому что это не увеличивает его продолжительность жизни. Рак развивается медленно, и он умирает от других причин. Но этих людей начинают выявлять, и они создают рынок услуг. Урологи стоят со своими хирургическими роботами, готовые принять 200, 300 тысяч рублей от каждого, чтобы быть прооперированными.
Это нормальная ситуация, в которой мы живем. Нормальная в том смысле, как гной течет нормально. Дождь идет. Это та ситуация, в которой мы живем. Игнорировать ее нельзя. Однако кажется, что эти социальные силы очень влиятельные. Можно ли по науке? Можно. Но есть влияние некоторого главного специалиста, допустим, главного специалиста по какой-то инфекции, который владеет производством вакцины против этой болезни. Он как главный специалист дает рекомендацию закупать вакцину у своего предприятия. Естественно, он заинтересован, чтобы была вакцинация этой вакциной. В медицине очень много таких социальных взаимодействий, которые мешают использованию именно научно обоснованных технологий.
Борис Долгин: Но обществу выгодно увеличение доказательственности?
Василий Власов: Да.
Вопрос из зала: Я хотел спросить об эпидемиях чумы. Что это вообще было за заболевание, которое выкашивало население многих столиц в Европе? Почему оно потом прекратилось? Исчезла потом эта инфекция? Как-то вымерла?
Василий Власов: Считается, что это была чума. Как вы сами понимаете, большая проблема существует в том, чтобы убедиться, что это была чума 400-500 лет назад. Фотографий не было, анализов не было. Есть разные гипотезы, но все-таки более правдоподобно, что это была чума. Чума, как известно, сохраняется до сих пор в природных очагах, в том числе на территории нашей страны. Грызуны болеют, их проверяют, уничтожают. Постоянно находят больных чумой грызунов, иногда люди заболевают даже. Но она находится под контролем.
Почему произошло снижение той заболеваемости? Есть разные гипотезы. Как сами понимаете, то, что произошло давно, мы можем по-разному объяснять. Кто-то будет объяснить вмешательством высших сил. Наиболее правдоподобное объяснение с точки зрения естественной науки – это то, что в результате массового мора уменьшилась плотность населения. Настолько уменьшилась, что произошли даже колоссальные изменения в социальных отношениях во всех странах Европы. Увеличились доходы у всех слоев населения, которые раньше были как индийские неприкасаемые. Улучшились жилищные условия. В результате улучшился контроль над инфекциями. Этот процесс, по-видимому, является главным.
Был такой исследователь Айван Иллич, у него есть книга, которая называется «Медицинская Немезида». Там он описывает, насколько действительно, по-видимому, неэффективна медицина. Наибольшие достижения в продлении жизни человека, в снижении смертности человека возникли в результате его постепенно окультуривания, материального благосостояния, улучшения условий жилья, водоснабжения, канализации. Медицина только помогала человеку переживать.
Вот почему я считаю правильным медицину определять как социальную практику. Она помогает людям в страданиях. Иногда может помочь. Но глобально она на многие процессы, по-видимому, не влияла в истории человечества. Правда, надо сказать, что в истории человечества у медицины не было таких средств, какие есть сейчас. Ведь все-таки, напомню, только в XX веке появились эффективные препараты для лечения инфекций, до этого их просто не было. В начале XX века в России, да и вообще в Европе, каждый 20-й человек болел сифилисом.
Вопрос из зала: Василий Викторович, раньше эпидемиология занималась тем, что организовывала какие-то массовые мероприятия, та же борьба с чумой. Тысячи больных, какие-то государственные запреты. Сейчас вы говорите, что доказательная медицина приходит к тому, чтобы на уровень отдельного человека спуститься, дать всю информацию, а он пусть принимает решения. В нашей стране на медицину сейчас денег выделяется меньше, да. А в то же время появился интернет, появилась возможность каждому человеку определить, как ему лечиться, что ему пить, что не пить. Как вы думаете, с точки зрения доказательной медицины это хорошо?
Василий Власов: Я думаю, что вы не совсем правильно поняли то, что я сказал, или я недостаточно ясно сказал. Вы, наверное, заметили, что я либерал. Я сторонник того, чтобы люди были свободными, чтобы никому не мешали и сами были свободны максимально, определяли сами свою судьбу. Но это не означает, что не нужны популяционные вмешательства. Для здорового общества обязательно нужны общественные блага, которые распределяются на всю популяцию. Например, чистая вода – коллективное благо. Крайне важное для того, чтобы люди долго жили. Они все в этом заинтересованы.
Допустим, грудное вскармливание – страшно важная вещь в Африке, но хорошо показано, что в развитых странах не имеет никого значения. Почему? Потому что в развитых странах чистая вода. Смесь разводят в чистой воде и дети не болеют. А в Африке разводят в грязной, и дети болеют инфекциями и умирают. Очень многие вещи, которые определяют наше здоровье, нами не обязательно воспринимаются как полезные для здоровья.
Вот пример с чистой водой. Вторая вещь – это вакцинация. Некоторые вакцины очень эффективны. Ведь фактически дифтерии нет. А почему? Потому что массовая вакцинация. Причем напомню, что для дифтерии вакцинация работает не против распространения микроба, а каждого привитого человека защищает от токсина этого микроба. Вот эта массовая вакцинация привела к тому, что у нас нет практически смертности от дифтерии, да и заболевают люди редко. Есть огромное количество популяционных программ, которые научно обоснованы, которые нужно обязательно продвигать. Что интересно, самыми эффективными программами оказываются программы социального благополучия, как чистая вода.
Вопрос из зала: Здравствуйте, спасибо большое за лекцию. А вот такой вопрос, в продолжение разговора о вакцинации, о том, что далеко не все вакцины помогают по факту. Например, при случае с Эбола, нужно говорить о том, что не существует надежного теста, который помогает отличить Эбола от других заболеваний, которые имеют те же признаки. Как жар, снижение работоспособности почек и прочее. Тот тест, который сейчас применяется людьми, он лишь с точностью 50% говорит, что да, это вирус Эбола. Но также с вероятностью в 50% мы скажем, что нет. И мы никогда не сможем определить по тем 10 тысячам человек, которые заболели, умерли, от чего на самом деле они умерли.
Статистические методы, которые используются в эпидемиологии, стараются быть максимально беспристрастными. И ученые стараются быть максимально беспристрастными. Но мне кажется, что тут масштаб проблемы очень большой. Очень много исследований лоббируются производителями вакцин. А независимых исследований, по-моему, вообще не проводится. Какое ваше мнение по этому поводу?
Василий Власов: Вы тут сразу несколько вопросов задали. Последний ваш вопрос иногда приобретает некую форму, а не придумали ли это фармацевтические компании эту самую Эбола или ЦРУ не придумало ли этот возбудитель. Поскольку в этой аудитории собрались люди, которые задают вопросы не в такой форме, я соответственно скажу следующее, что, как мне кажется, наилучшим образом соответствует правде.
Медицинская практика – это всегда практика в условиях неопределенностей. Если только у человека на руке не пять пальцев, а шесть, то да. Полидактилия будет у него диагноз. Лишний шестой палец. Таких диагнозов можно по пальцам пересчитать. Большая часть диагнозов, которые ставят врачи, более-менее правильные. По критическому анализу, который был опубликован как-то в США и с той поры широко цитируется во всем мире и прилагается к России, получается так, что чуть ли не каждый третий больной лечится не от той болезни, что у него на самом деле есть. Эта неопределенность даже в клинике велика, где можно все анализы сделать. Что уж и говорить о раннем выявлении больного с инфекцией.
Вы правильно говорите, действительно Эбола отличается тем, что нет специфических симптомов. То есть пока не разовьется тяжелая форма – неспецифические симптомы. Но это не значит, что неопределенность мешает предпринимать какие-то действия. Все-таки можно ограничивать распространение болезни, если не пропускать больных с неспецифическими симптомами лихорадки. Это не значит, что мы гарантированно всех их отсеем, но мы уменьшим их число. Вот современная эпидемиология использует термин «сдерживание».
Главное при распространении таких эпидемий, которые уже потеряли очаг определенный, а Эбола уже расползлась на весь запад Африки, – нужно сдерживать ее распространение так, чтобы она не расползлась дальше. Гарантий это не дает, но это дает вероятность. Если эпидемия будет существовать в таком виде, в каком она сейчас, то я не исключаю, что удастся за это время подготовить какие-то вакцины. Я напомню, что испытание первых вакцин уже началось. То есть через сколько-то месяцев уже будут первые результаты. Не факт, что положительные, но сдерживание дает время. Вот так я отвечу на ваш вопрос.
Вопрос из зала: Я хотел еще спросить насчет СПИДа? Насколько эта проблема раздута? Вообще, это фикция?
Василий Власов: Существует такая теория, что внутри нашей Земли есть другая, значительно большего размера. Люди, которые придерживаются этой теории, придерживаются и того, что СПИД придумали американцы или что его вообще нет. СПИД – это абсолютная реальность, кстати, она тоже была выявлена эпидемиологическими методами. То есть сначала определили как какую-то странную болезнь, а потом уже, через длительное время, через годы обнаружили вирус. И стали разрабатывать лекарство. Сейчас известно, что люди начали болеть в начале XX века, в 20-е годы были первые случаи. Но люди их не замечали, наука медицинская не замечала. Много людей умирает с какой-то лихорадкой, от каких-то непонятных причин.
Вообще очень много происходит того, что мы не замечаем. Например, в Москве, если я правильно помню, каждый 14-й человек, которого хоронят, это неизвестно кто. Потому что нашли труп, похоронили. А кто такой, неизвестно. В этом смысле со СПИДом все развивалось очень здорово. Как только он в массовом количестве определился, то очень быстро были сделаны лекарства. Сегодня лекарства настолько эффективны, что люди, инфицированные вирусом иммунодефицита, живут почти столько же, сколько люди без вируса иммунодефицита. Только им нужно принимать постоянно эти лекарства. Но это стоит очень дорого. Поэтому применительно к таким странам, как наша, очень важно научное принятие решений.
У нас длительное время сохранялось отношение к инфицированным СПИДом как к извращенцам и наркоманам. Их бог покарал, пусть с ними что-то произойдет. Но это было тупо с самого начала. Потому что эта болезнь имеет свойство сначала развиваться в наиболее уязвимой части популяции, среди наркоманов и гомосексуалов, а потом обязательно выходит из этой части. И становится общей проблемой популяции. Муженек сходил налево, от него заразилась жена. Начинается вот это, становится проблемой народа. Это было очевидно с самого начала. Но, к сожалению, наша страна к пониманию этого до сих пор по-настоящему не пришла. У нас до сих пор не все больные СПИДом обеспечены лекарствами. И что самое главное, у нас не ведется сейчас профилактической работы. У нас деньги перестали в прошлом году выделять на профилактику СПИДа. В результате у нас один из самых высоких темпов роста заболеваемости СПИДом.
Реплика из зала: А какой он в количестве?
Василий Власов: У меня плохо с цифрами. Когда это происходит, это опасно не тем, что появляются больные, а тем, что если мы этих больных начинаем лечить, то это требует огромных денег. Они же долго живут, как я уже сказал. Хорошо, что долго живут. Но их пожизненно нужно лечить дорогими препаратами. Если предотвращать в данном случае, то это относительно дешевое мероприятие, которое потом может привести к большой экономии.
Если у нас увеличится заболеваемость СПИДом до катастрофических размеров, до катастрофических размеров увеличатся расходы на это. Вы сами понимаете, что можно игнорировать больных какой-то болезнью, пока их там несколько десятков тысяч человек. Если их станет миллионы, в пропорции, как это происходило и до сих пор происходит в Африке, их нельзя будет игнорировать, они станут социальной силой. И придется все равно тратить на это огромные деньги. К сожалению, здесь имеет место отставание в применении научных знаний.
Вопрос из зала: Скажите, пожалуйста, есть ли у вас информация в области исследований относительно нашего слоя инвалидов? Поясню вопрос. Было время, когда данной группе людей правительство, государство не могли дать денег. Было предоставлено огромное количество льгот. Большое количество людей, грубо скажу, стало приписывать себя к этой категории людей, чтобы получить эти льготы. Расходы огромные. Те деньги, которые выделяются реально больным людям, очень маленькие.
Борис Долгин: А вопрос в чем?
Вопрос из зала: Вопрос в следующем. Проводились ли какие-либо исследования эпидемиологические, которые бы могли определить, каким образом можно уменьшить количество вот этих больных, которым действительно нужна помощь. Смысл в том, чтобы, допустим, увеличить денежную помощь реально больным людям и уменьшить расходы на тех людей, которых можно какими-то медицинскими способами вылечить. Или можно льготы заменить какими-то другими методами помощи? Цифры?
Василий Власов: Цифры я вам не скажу, я уже признался, что голова у меня цифры не держит. Даже собственный телефон с трудом вспоминаю. В этой области есть практически только сравнительные исследования текущей практики исследований других стран. Никаких экспериментальных исследований в этой области я не знаю. Эта область находится под страшным влиянием политических соображений. Вы правильно вспомнили, что в начале 90-х людей отправляли на пенсию, широко раздавали им инвалидность. Потом в начале 2000-х опомнились, стали инвалидность у них отбирать. Натуральные льготы, которые широко давали при советской власти и в 90-е годы, в 2004 году, цифру я запомнил, заменили деньгами. Теперь эти деньги обесцениваются. Это некоторые приемы, конечно, они научно обоснованы.
Например, известно, что государственный долг не имеет никакого значения, потому что его все равно через 10-20 лет съедает инфляция. Вот так и это тоже. Эти монетарные льготы, которые даны гражданам, будут съедены инфляцией. Это конечно, некоторая гипербола, но она показывает, что в области этого социального обеспечения инвалидов очень велика сила политических, экономических соображений сиюминутных.
За рубежом точно так же. Единственное, что там представительные органы власти, которые принимают законы, зависят от населения, и они не могут себе позволить поводить пенсионную реформу раз в 3-4 года, как у нас. Поэтому такого не бывает. Но, тем не менее, они тоже приспосабливаются к текущей ситуации. Напомню, что в Европе в странах, где в последние годы экономика пострадала, изменили размеры пенсий, изменили законодательство.
Вопрос из зала: Спасибо большое. Лев Московкин. Как ни странно, ваша лекция и лекция Кирилла Еськова сегодня оказались связаны друг с другом. Очень сильно связаны.
Тот график, который вы показали, сердечно-сосудистой смертности в России. У меня просто впечатался в память тот же график, если не ошибаюсь по годам, вопросы в целом по благополучию населения, данные суициальности, динамика, кризисы совпадают. Хотелось бы это уточнить. И второй вопрос. Эбола – это, конечно, не лихорадка, а эпидемия, это миф. Точно так же, как и эпидемия птичьего гриппа, я извиняюсь.
Вопрос в том, что в 2008-2009 годах прошла очень нехорошая такая вещь, мы до сих пор не знаем, что это было. Особенно в Чите, на Дальнем Востоке, в Москве. По моим сведениям, «Скорая помощь» получила разнарядку против гриппа буквально. Вот что это было тогда? Спасибо большое. Вообще спасибо за лекцию, она очень позитивная, что сейчас чрезвычайно важно.
Василий Власов: Спасибо большое, я по поводу сибирских событий не очень хорошо понимаю, о чем идет речь, поэтому не буду ничего по этому поводу говорить. А что касается причин смертей, то наши скачки смертности исследователи много раз пытались разобрать на частички, выяснить причину. Лучший знаток алкогольной смертности Александр Викентьевич Немцов первый обнаружил, что в то время, когда у нас повышается смертность, в это время точно также повышается смертность от отравления алкоголем. Конечно, смертность от отравления алкоголем маленькая, но она дает те же самые характерные пики в то же самое время.
Поскольку увеличивается смертность у нас в эти периоды и зависит от повышенной смертности в молодом возрасте и до 40-45 лет. Естественно предположить, что это молодые люди трудоспособного возраста, в основном мужчины, трескают водку без оглядки и таким образом они умирают. Я не сторонник этой гипотезы, потому что мне трудно предположить, что периодически русские люди начинают неограниченно трескать водку.
Что это? В прошлом году не делали этого, в этом году начали делать в неограниченных размерах. Ну нет, они же нормальные люди. Значит, есть какие-то другие факторы. Я думаю, что употребление алкоголя, алкогольная смертность является причиной того, что называется эпифеноменом. Она является одним из проявлений какого-то глобального процесса. Какой это глобальный процесс? Это большая загадка.
Я год назад обнаружил, что, оказывается, наши пики смертности совпадают с пиками активности Солнца. Активность Солнца больше подходит под первопричину, чем русское пьянство. Больше похоже на первопричину. Это относится только к периоду этих волн. Мы пока не знаем, закончились ли эти волны высокой смертности или нет. Эта загадка абсолютно не имеет аналогов в изученной истории человечества.
Вопрос из зала: Василий Викторович, вопрос касательно некоторых моментов вашей лекции. Они показывали, что наше здоровье в принципе напрямую зависит от того, чем мы питаемся. Вот возвращаясь к диетологии, по-вашему, данные каких организаций являются наиболее свежими и доказанными в области рекомендаций по необходимому минимальному суточному потреблению тех или иных витаминов, минералов и других микроэлементов? Спасибо.
Василий Власов: Я думаю, выражение «мы есть то, что мы едим», в принципе, является правильным. Но предполагать, что этим определяется все, неверно. Все-таки от других условий жизни зависит много. Практически во всех нормальных странах, где есть свои рекомендованные параметры потребления компонентов пищи, это было сделано примерно в одно время – в середине XX века на основе одних и тех же научных концепций так называемого сбалансированного питания. На эти концепции оказала очень большое влияние гипотеза о том, что можно из питания выделить главные компоненты, которые должны строго присутствовать в определенных количествах, а остальное типа не важно. В общем, к счастью, эта концепция к концу XX века почти умерла.
И сегодня, как вы справедливо заметили, есть только требования минимальные к определенным компонентам пищи, к определенным микроэлементам. Причем не ко всем, и они и недостаточно научно обоснованы. Например, если такой компонент, как аскорбиновая кислота, очень хорошо изучен, то если мы заинтересуемся научной литературой о доказанности пользы употребления селена, то оказывается, что эта литература гораздо более ограниченная.
В результате можно сказать так, что национальные стандарты состава питания, которые разработаны в Советском Союзе, и у нас они практически неизменны, или которые рекомендованы американской FDA, примерно одинаковы, к ним можно относиться примерно одинаково. Думаю, что в отдельных деталях, мы можем обсуждать различия, но принципиально я бы не сказал, что нам следует выделять какой-то один, самый заслуживающий доверия источник.
Борис Долгин: Спасибо большое. Ну что, наше время истекло. Спасибо большое, Василий Викторович.
Василий Власов: Спасибо, господа.
Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru
19.11.2014