Сон и бессонница

Почти треть жизни человек проводит во сне, физиологическое значение которого заключается в отдыхе тела, укреплении моторных функций, памяти, закреплении навыков. Нарушения сна приводят к усталости, слабости, возбудимости, торможению моторных функций, эмоциональным и когнитивным расстройствам.

Нарушения сна беспокоят порядка 28-45% населения земли, являясь для половины из них проблемой, требующей специальной диагностики и лечения.

Во многом на развитие этих нарушений влияет «возрастной фактор». Так, жалобы на плохой сон у людей старше 60 лет встречаются в 3-4 раза чаще, чем у лиц среднего возраста. Расстройства сна являются одной из самых частых проблем у пациентов пожилого и старческого возраста, причем их распространенность возрастает с каждым десятилетием.

В настоящее время нарушение сна – одна из самых острых медицинских проблем, над которой работают врачи всего мира. Дело осложняется тем, что не существует универсального лекарства, которое помогало бы всем людям, как не существует единой причины расстройств сна.

Физиологический сон

Сон – это естественное физиологическое состояние человека, характеризующееся цикличностью, периодичностью, относительным снижением физической и психической активности, отсутствием сознания и снижением реакции на внешние стимулы.

Центр сна-бодрствования находится в гипоталамусе головного мозга, в котором вырабатываются гормоны сна (мелатонин) и бодрствования (кортизол). Доказано существование двух стадий сна − сон с быстрым движением глаз (БДГ) и сон с медленным движением глаз (МДГ), который, в свою очередь, делится на 4 фазы.

Прежде чем перейти к описанию этих фаз, отметим, что при бодрствовании (в состоянии покоя и расслабленности) на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) регистрируется т.н. альфа-ритм – колебания потенциала с определенной частотой и амплитудой, обычно модулированные в веретена. При засыпании веки закрываются, мышцы расслабляются, и наступает 1-я стадия, которую называют фазой засыпания. При понижении амплитуды ЭЭГ альфа-ритм исчезает и наблюдаются медленные вращательные движения глаз.

Во время второй стадии, или фазы поверхностного сна, ЭЭГ фиксирует всплески волн – «сонное веретено» − и отдельные комплексы высокой амплитуды. 3-я и 4-я стадии соответствуют фазам глубокого сна. Во время 3-й стадии наблюдают медленные волны с отдельными «сонными веретенами», в 4-й преобладает медленная активность θ-волн. Эти 4 стадии называют также стадиями синхронного, или спокойного сна – МДГ-сон.

5-я стадия соответствует быстрой стадии сна, которую называют фазой десинхронизированного сна, или БДГ-сном. В этой фазе скелетные мышцы расслаблены, а мышцы, обеспечивающие движение глазного яблока, активируются, и происходят быстрые движения глаз за сомкнутыми веками. Одновременно волны ЭЭГ десинхронизируются, наблюдаются низковольтные высокочастотные волны с редкими всплесками альфа-волн. На этой стадии обычно появляются сновидения.

Стадии сна характеризуются определенными циклами. Люди молодого и среднего возраста последовательно проходят первые 4 стадии сна (МДГ-сон), через 70-100 мин. следует 5-я стадия (БДГ-сон), перед которой обычно человек ворочается во сне, шевелится. Эти последовательные стадии МДГ– и БДГ-сна повторяются в течение ночи 4-7 раз в зависимости от длительности сна. Примерно 20-25% общей продолжительности сна занимают стадии быстрого сна (БДГ-сон), 3-5% – 1-я стадия, 50-60% – 2-я, 10-20% – 3-я и 4-я. С возрастом 3-я и 4-я стадии укорачиваются, после 70 лет 4-я фаза практически отсутствует, а 3-я – сокращается до минимума.

В фазе БДГ-сна человека легко разбудить, на 3-й и 4-й стадиях – трудно: пробуждение полностью наступает в течение 5 мин. и дольше, при этом человек может быть после этого растерянным, дезориентированным.

Во время циклов сна происходят многообразные изменения физиологических процессов. Двигательная активность значительно снижена, тем не менее на всех стадиях сна примерно через каждые 15 мин. происходят спонтанные сокращения мышц (главным образом, тонические), максимально – при переходе от МДГ– к БДГ-сну. Во время 5-й стадии сна (БДГ-сон) за сомкнутыми веками осуществляются быстрые согласованные движения глазных яблок во всех направлениях. В период между фазами мускулатура становится вялой или атонической; главным образом расслабляются мышцы дыхательных путей, брюшного пресса, межреберные, что может приводить к усилению дыхания на стадии быстрого сна.

Во время сна (преимущественно медленного) температура тела немного снижается. Ритм сердечной деятельности и дыхание в фазе БДГ-сна ускоряются, отмечается их нерегулярность. А вот в фазе глубокого сна они замедляются и вновь становятся регулярными. Мозговое кровоснабжение и потребление кислорода во время МДГ-сна уменьшается, во время БДГ-сна возрастает. На различных фазах меняются активность автономной нервной системы, метаболизм глюкозы, уровень ряда гормонов, выделение мочи.

Ритм сна и его стадии регулируют нервные механизмы, реализующиеся через системы нейромедиаторов мозга. К последним относятся ацетилхолин и два биогенных амина – серотонин и норадреналин. Во время бодрствования активность аминергических (ингибирующих) нейронов высока, а холинергических, напротив, низка. В период МДГ-сна аминергическая активность постепенно снижается, а холинергическая понемногу возрастает. Во время БДГ-сна эти изменения полностью завершаются.

Миссия сна

Нормальный физиологический сон в организме человека выполняет следующие основные функции:

• обеспечивает отдых организма;
• играет важную роль в процессах метаболизма. Во время медленного сна высвобождается гормон роста; в период быстрого сна идет восстановление пластичности нейронов, обогащение их кислородом, биосинтез белков и РНК-нейронов;
• способствует переработке и хранению информации. Сон (особенно медленный) облегчает закрепление изученного материала, быстрый сон реализует подсознательные модели ожидаемых событий;
• адаптирует организм к изменению освещенности (день-ночь);
• восстанавливает иммунитет.

Длительность сна

Нормальная продолжительность сна у разных людей сильно варьирует – от 4-5 ч до 10-12 ч. Здоровые люди делятся на короткоспящих и долгоспящих. Основной показатель нормы сна − чувство отдыха после него. Если же этого чувства нет, можно говорить о нарушении цикла «сон-бодрствование».

У детей продолжительность сна зависит от возраста: чем меньше ребенок, тем больше он должен спать. Однако длительность сна для всех индивидуальна и зачастую зависит от темперамента, психофизиологического состояния. Суточные нормы продолжительности сна для детей первых лет жизни следующие:

• 1-2 мес. – 18 ч;
• 3-4 мес. – 17-18 ч;
• 5-6 мес. – 16 ч;
• 7-9 мес. – 15 ч;
• 10 мес.-2 года – 13 ч;
• 2-3 года – 12 ч.

С возрастом из-за повышения работоспособности головного мозга у ребенка увеличивается продолжительность периодов бодрствования. Некоторым детям, в силу индивидуальных особенностей, требуется меньшее количество сна, чем их сверстникам; если ребенок спит чуть меньше, но чувствует и ведет себя хорошо, родителям не стоит беспокоиться.

Сон и старость

Физиологические процессы, свойственные стареющему организму, приводят к изменению архитектоники стадий и ритмики сна. В преклонном возрасте наибольшие изменения претерпевают фазы «медленных волн» сна в виде снижения их амплитуды и сокращения их обшей продолжительности. Длительность фазы БДГ-сна также значительно снижается, а его качество ухудшается. Наконец, в течение всего сна отмечаются частые нарушения последовательности смены фаз и общее уменьшение количества циклов. Сон становится поверхностным с частыми пробуждениями среди ночи, сокращается его общая длительность, раньше наступает утреннее пробуждение. Связанное с возрастом увеличение времени бодрствования среди ночи и ухудшение качества ночного сна вызывают, соответственно, дневную сонливость и потребность во сне в дневное время. Старости свойственен сдвиг времени сна к более раннему засыпанию и более раннему пробуждению. Однако все вышеперечисленные изменения сна являются нормальными для позднего возраста и не требуют специального лечения.

Нарушения сна и бессонница

Расстройства сна разнообразны. В соответствии с Международной классификацией заболеваний их классифицируют следующим образом:

• нарушения засыпания и продолжительности сна (инсомнии);
• чрезмерная длительность сна (гиперсомния);
• нарушения цикла сон-бодрствование;
• сонные апноэ;
• нарколепсия и катаплексия;
• другие нарушения сна;
• нарушения сна неуточненные.

Напряженный ритм жизни, постоянные нервные стрессы, неполноценный отдых − все это приводит к нарушениям психофизического состояния человека, хронической усталости. Особенно часто страдают нарушением сна люди, занимающиеся умственным трудом. Многие из них, чтобы постоянно быть в тонусе, в больших количествах пьют крепкий чай или кофе, что может быть причиной нарушения сна. Ослабленный недосыпанием организм уже не может самостоятельно бороться даже с незначительными нарушениями. Со временем развивается психологический дистресс – усталость, нервозность. На фоне «недосыпа» могут усугубляться или развиваться такие заболевания, как гипертония, ожирение и даже диабет.

Бессонница – понятие, которое объединяет разные состояния. Она означает неспособность спать, несмотря на благоприятствующие сну обстоятельства. Прежде всего, бессонница складывается из нарушения чувства длительности сна, изменения глубины сна и ощущения невысыпания. Кроме того, сон может быть поверхностным, хрупким, с частыми повторяющимися пробуждениями в течение ночи. Могут возникать также трудности с засыпанием, а порой сон не наступает вовсе. Наконец, при бессоннице могут быть нарушения, связанные со слишком ранним пробуждением и невозможностью заснуть снова. Нередко наблюдается комбинация этих симптомов.

В зависимости от характера расстройств различают следующие разновидности бессонницы:

• кратковременную, которая наблюдается в течение одной или нескольких ночей, но не дольше нескольких недель;
• интермиттирующую, появляющуюся периодически, временами;
• хроническую, наблюдаемую в течение многих ночей (обычно, дольше 3 нед.).

Предпосылки первичной и вторичной бессонницы

Исходя из этиопатогенетической природы, выделяют первичную и вторичную инсомнию (бессонницу).

Первичная бессонница – это длительные нарушения ночного сна, для которых нет конкретных причин (психосоматических или органических). Есть люди, которым 3-4 ч сна вполне достаточно, однако для большинства людей такой режим существования становится проблемой. Обычно значительно сокращается 4-я стадия сна, которая уменьшается и при физиологическом старении.

В свою очередь, вторичная бессонница нередко носит ситуационный характер. Она может быть связана с соматическими патологиями, органическими заболеваниями ЦНС, аффективными, ассоциативными и адаптивными нарушениями (депрессия, тревожный синдром), психическими расстройствами, злоупотреблением лекарствами, болями различной природы и другими нарушениями чувствительности.

Наиболее частыми среди перечисленных причин бессонницы являются психологические нарушения: проблемы на работе и в быту, беспокойство в повседневных ситуациях, физическое и умственное переутомление и т.п. В этих случаях бессонница чаще всего проходит при изменении и улучшении ситуации.

При депрессиях, наряду с угнетенным настроением, дневной сонливостью, апатией, нежеланием что-либо делать, часто отмечается раннее утреннее пробуждение, а иногда и трудности с засыпанием.

Среди психических заболеваний и состояний, сопровождающихся бессонницей, следует назвать, прежде всего, мании, приступы возбуждения, при которых исчезает фаза быстрого сна.

Фармспециалисту особенно важно знать о «химических факторах» развития инсомнии, к которым, в частности, относится прием одурманивающих веществ и фармакологических средств. Хроническая алкогольная интоксикация сокращает фазу быстрого сна, а также 3-ю и 4-ю стадии медленного сна, вследствие чего уменьшается общая продолжительность сна. После прекращения приема алкоголя сон восстанавливается, но сохраняются трудности с засыпанием, частые ночные пробуждения.

Нарушениям сна способствуют также кофеин, стероиды, тироксин, некоторые бронходилататоры и антиастматические ЛС, антигипертензивные адренергические блокаторы центрального действия, антиаритмические препараты, психостимуляторы, стимулирующие антидепрессанты, леводопа, нейролептики, табак. Применение этих веществ может вызвать постоянные или периодические кратковременные нарушения сна.

Изменить общую продолжительность сна и его ритм могут также неврологические заболевания. Продолжительное время (в течение многих месяцев и даже лет) нарушения сна могут сохраняться у больных после перенесенных черепно-мозговых травм.

Еще одна классификация

В зависимости от того, какой отрезок сна нарушен, бессонница может быть нескольких видов:

• пресомническая – при нарушении процесса засыпания;
• постсомническая – при нарушении процесса пробуждения;
• интрасомническая – изменение периода сна между засыпанием и пробуждением.

Расстройства засыпания, как правило, связаны с тревожными явлениями и повышенной эмоциональной возбудимостью. Возникающее желание спать улетучивается, как только больные оказываются в постели, возникают тягостные мысли и воспоминания, усиливается двигательная активность и стремление найти удобную позу. Возможно усиление беспокоившего днем кожного зуда или боли. Нередко формируется навязчивый страх, связанный с наступлением сна. Если у здорового человека засыпание происходит в течение 3-10 мин., то у больных оно затягивается до 30-40 мин., а то и дольше.

Постсомнические бессонницы характеризуются ранним пробуждением. Как правило, они связаны с появляющейся в ранние утренние часы тревогой и встречаются при неврозах и депрессиях. Сон не приносит чувства отдыха, а пробуждение, несмотря на немотивированную тревогу, сопровождается «сонным» состоянием, которое проявляется невозможностью быстро включиться в активную деятельность, апатией и сниженным настроением.\

Интрасомнические расстройства проявляются ощущением недостаточной глубины сна, частыми пробуждениями и трудностями засыпания после них. Утром сон кажется недостаточным, а порой даже возникает ощущение полной бессонницы ночью, хотя объективно время сна может быть 6-7 ч. Пробуждения среди ночи обусловлены как внешними (прежде всего, звуки), так и внутренними факторами (ночные страхи, вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии или позывы к мочеиспусканию во время сна). Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей, однако у больных инсомнией пробуждение происходит намного проще, а процесс засыпания после такого эпизода пробуждения затруднен.

Поиску эффективных средств для борьбы с бессонницей всегда уделялось много внимания. Основной круг препаратов, которые в настоящее время применяются для терапии инсомнии, рассмотрен нами в рубрике «Алгоритм выбора и предложения ЛС». В данной же статье нам бы хотелось затронуть вопрос рациональности фармакотерапии бессонницы.

Несмотря на большой опыт использования снотворных средств, необходимо помнить, что их следует применять с осторожностью. Назначать большинство снотворных препаратов следует кратковременно, не дольше 3-4 нед., а отменять постепенно. Целесообразно применять лекарство не каждый день, а с перерывами – 2-4 раза в нед.

Выбирая лекарство, рационально отдать предпочтение препаратам кратковременного действия, начиная прием с минимальной эффективной дозы. При необходимости использования снотворных средств дольше одного месяца следует сменить лекарственную группу – назначить другой препарат. Нельзя забывать, что для всех гипнотиков характерны феномены привыкания и отмены, что данные препараты потенцируют действие алкоголя и других средств с депремирующим центральным действием и могут вызывать побочные эффекты, подавленное состояние, углубление депрессии. Бензодиазепины, помимо прочего, способны провоцировать зависящие от применения лекарств головные боли.

Обычно врачи рекомендуют пациенту с бессонницей придерживаться ряда несложных правил, которые помогают нормализовать сон, а при неизбежности применения снотворного препарата – снизить терапевтическую дозу. Эти правила таковы:

• отход ко сну в одно и то же время. Пациенту рекомендуют придерживаться определенных часов для сна, даже в выходные дни;
• совершение одних и тех же действий перед сном. С их помощью пациент дает своему телу знать, что пора спать;
• прогулки на свежем воздухе перед сном;
• принятие перед сном теплого расслабляющего душа или ванной. Потоки воды как бы смывают эмоциональную и физическую усталость, накопившуюся за день;
• использование теплых ванночек для ног (можно с экстрактами расслабляющих трав), позволяющих снять последствия дневных нагрузок на нижние конечности. Полезен в этом плане и массаж ступней;
• прием чашки успокоительного чая за час до сна. Особенно благотворны чаи с валериановым корнем, хмелем, пустырником, пионом уклоняющимся, цветами лаванды, апельсина, листьями мелиссы, мяты;
• удобная постель. Матрас, который слишком мал, слишком мягок, слишком жесток или слишком стар, может «спугнуть» здоровый сон. Следует избавиться от слишком высокой подушки. Одежда для сна должна быть легкой и свободной;
• изоляция шумовых воздействий. При невозможности устранить источник шума можно использовать «беруши»;
• создание и поддержание оптимального микроклимата в спальне. Летом, когда жарко и влажно, используют кондиционер, зимой прибегают к помощи увлажнителя воздуха. Температура в помещении должна быть в пределах 18-22°C. Необходима регулярная уборка в спальне, избавление от пыли;
• в кровати нужно только спать. Чтению книг, просмотру телевизора пациент должен отвести иное место;
• «забвение проблем». Пациенту следует спланировать грядущий день ранним вечером, решить сложные проблемы задолго до отхода ко сну;
• концентрация внимания на чем-нибудь отвлеченном, например на собственном дыхании, процессе расслабления. Например, пациент может представить, что от всех помех сну его защищает огромный стеклянный колпак;
• если у пациента хорошо развита способность к восприятию зрительных образов, можно зафиксировать взгляд на блестящем предмете или привычных успокаивающих растениях, цветы которых окрашены в холодные тона – синий, голубой.

Портал «Вечная молодость» www.vechnayamolodost.ru
10.02.2009