Всеобщая диспансеризация: мнение скептика
Надо ли каждый год делать флюорографию?
Ирина Краснопольская, «Российская газета»
Давид Заридзе, профессор, заместитель директора Российского онкологического научного центра имени Н. Н. Блохина, приглашенный профессор Оксфордского университета:
Из заявлений чиновников различных уровней создается впечатление, что успех проводимой в России диспансеризации населения неизбежен. Так ли это?
Отчеты ответственных за диспансеризацию пестрят цифрами, процентами. Они до боли напоминают отчеты их предшественников в незапамятные брежневские времена, когда тогдашний министр здравоохранения обещал генсеку «профлюорографировать» всю страну. Хотя уже тогда было известно, что флюорография не улучшает раннюю диагностику рака легкого и, соответственно, не приводит к снижению смертности от этого тяжелого заболевания.
К счастью, министр обещание выполнить не смог. Не хватило пленки на всю страну. Тем не менее усилия министра по проведению массовой флюорографии населения принесли плоды. Увы, не лучшие: среди тех, кому ежегодно в течение многих лет проводилась флюорография, выросла заболеваемость и смертность от рака легкого. А этого можно было ожидать. Ведь флюорография – метод лучевой диагностики и, соответственно, обследуемый подвергается воздействию ионизирующей радиации. И если бы 2-3 раза в течение жизни и на основании показаний... А ведь рабочим и служащим многих больших предприятий флюорография проводилась каждый год в течение всей жизни, т. е. 40 и более раз.
Флюорография и сегодня, через сорок лет после первой неудачной попытки, главная «фишка» диспансеризации. Причем попытка объяснить, почему мы опять наступаем на те же грабли, сводится к никак не обоснованному утверждению, что флюорография улучшает раннюю диагностику не только рака легкого, но и туберкулеза. И это несмотря на новые данные о неэффективности флюорографии для ранней диагностики этих болезней.
Удивляет, что люди, которые формировали программу диспансеризации, не очень интересовались международным опытом или игнорировали его, что еще хуже. Так, например, ПСА-скрининг для раннего выявления рака простаты признан не только неэффективным, но вредным в большинстве стран мира. В США, в стране, которая имеет двадцатилетний опыт массового ПСА-тестирования, большинство профессиональных медицинских ассоциаций рекомендовали отказаться от массового ПСА-тестирования. Тщательный анализ результатов американского опыта показал, что ПСА-тестирование часто становится причиной гипердиагностики, т. е. диагноза рака там, где его нет, а соответственно ненужного, а иногда и чрезмерного лечения.
В своем интервью одному из интернет-изданий медицинский директор Американского противоракового общества профессор Броули рассказал, что в США за последние 20 лет проведено более миллиона ненужных операций, включая простатэктомию, т. е. удаление простаты. Показательно, что американские урологи, которые стояли в обороне 20 лет, вынуждены были признать, что массовое ПСА-тестирование не только неэффективно, но вредно. В мае 2013 года появилось заявление Американской урологической ассоциации, которое не рекомендует проводить массовый ПСА-скрининг рака простаты. Теперь сопротивляются российские урологи: массовое ПСА-тестирование фигурирует в приказе минздрава по диспансеризации.
Вообще программа диспансеризации населения (я говорю о ее онкологическом компоненте) успешной по определению быть не может. Из методических рекомендаций и приказа минздрава очевидно, что успешность каждого метода ранней диагностики будет оцениваться количеством обследованных. До качества дела нет? Так, например, взятие мазка с шейки матки для последующего цитологического исследования согласно рекомендациям может проводить и фельдшер, что совершенно недопустимо. От качества взятия мазка в первую очередь, его нанесения на предметное стекло и его последующей обработки зависит диагноз.
На многих участках нет акушерок, а тем более врачей акушеров-гинекологов? Казалось бы, первое, что надо сделать, это обеспечить этот участок квалифицированным специалистом или в крайнем случае временно, до лучших времен, отказаться от проведения бессмысленной диспансеризации на этих участках.
Вызывает сомнение и качество маммографических исследований. План закупки маммографов на всю первичную медицинскую сеть страны был успешно выполнен. Хуже обстоит дело с подготовкой специалистов по маммографии. Очевидно, что подготовить квалифицированных рентгенологов – специалистов по маммографии за один и даже два года для такой большой страны как Россия нереально. Кроме того, обширный парк маммографов не обеспечен медицинскими физиками, которые должны следить за состоянием оборудования, от которого зависит качество изображения.
К разработчикам программы диспансеризации еще много вопросов. Вот лишь некоторые из них. Почему в России рекомендуют проходить цитологический скрининг рака шейки матки ежегодно, в то время как везде принято проводить этот диагностический тест раз в 3 года? Почему маммографическое исследование проводится в одной проекции, а не в двух? Ведь это противоречит принятым стандартам. Почему в стране, где продолжительность жизни значительно ниже, чем в развитых, да и в развивающихся странах, профосмотры не ограничены возрастом? Это что, погоня за количеством? Пенсионеров легче заманить в поликлинику, чем работающего человека.
Обещано, что диспансеризация приведет к снижению смертности, в частности, смертности от злокачественных опухолей. Смертность от злокачественных опухолей в России снижается с середины 90-х годов прошлого века. Так что трактовать снижение смертности, скажем, в 2013 году по сравнению с 2012-м как результат диспансеризации в лучшем случае самообман, как следствие некомпетентности, а в худшем – ложь.
Каждый метод раннего выявления рака, скрининга рака, который включен в программу диспансеризации, работает только тогда, когда он выполняется с соблюдением всех правил, всех рекомендаций высококвалифицированными специалистами. Иначе он бесполезен, а иногда приводит к ненужным дополнительным диагностическим и лечебным процедурам, которые в свою очередь могут вызывать осложнения. Все это указывает на то, что скрининг рака должен осуществляться в специализированных центрах квалифицированными специалистами, а не в поликлиниках, как сейчас.
И, наконец, хочется подчеркнуть, что «обязательной» диспансеризация быть не может. Обязательные или принудительные медицинские меры применимы лишь при опасных эпидемиях в целях их ограничения. Справедливости ради отмечу, что словосочетание «обязательная диспансеризация» используется ее разработчиками с оговоркой, что она, в принципе, добровольна. Тогда зачем же называть ее «обязательной»? Если за этим стоит цель обеспечить участие в этом добровольно-принудительном мероприятии большего числа россиян, то боюсь, что это нереально.
Россияне, которых приглашают принять участие в диспансеризации, должны иметь подробную информацию о методах профилактики и диагностики, которые включены в программу диспансеризации. Должны понимать ее пользу и возможные проблемы. Люди должны иметь научно обоснованную информацию, а не басни о полезности диспансеризации вообще.
Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru
31.01.2014