Информированное согласие (2)

Информированное согласие. Момент или процесс?
Елена Руднева, Еженедельник «Аптека»

В предыдущей статье мы говорили об основных принципах изложения информации о клиническом исследовании и об исследуемом препарате при привлечении в испытание пациентов или здоровых добровольцев. Однако каждый исследователь, общающийся с испытуемыми, обязан понимать, что информированное согласие это не только документ, и не только подпись, и не только факт согласия испытуемого. Информированное согласие – это процесс, активный диалог между врачом и пациентом (здоровым добровольцем), который начинается еще до начала исследования и заканчивается существенно позже его завершения, процесс, в ходе которого испытуемый получает возможность принять решение о своем дальнейшем участии.

Известно, что многие пациенты, добровольно подписав согласие, начинают сомневаться в правильности принятого решения после беседы с родственниками, обсуждения с соседями или просто нескольких дней размышления – часто это происходит потому, что испытуемый во время беседы с врачом не смог сформулировать или побоялся задать свои вопросы и/или высказать опасения относительно исследования, а значит, остался недостаточно информированным. Задача исследователя, беседующего с пациентом, – не только убедиться в том, что подпись в форме поставлена добровольно и без принуждения со стороны родственников или медицинского персонала, но и выяснить, действительно ли испытуемый понял всю предоставленную информацию, включая возможные риски, права и обязанности, задал ли он все волнующие его вопросы, а также помочь испытуемому разобраться в том, что его беспокоит относительно участия в исследовании и дать исчерпывающие разъяснения (исключая, однако, психологическое давление на пациента).

Процесс исходного информирования пациента и получения его согласия может занять несколько визитов и потребовать значительных затрат времени и усилий со стороны врача-исследователя и его помощников. Хотя такое прямое требование не содержится в регуляторных документах или рекомендациях ICH, считается целесообразным максимально подробно задокументировать процесс общения с испытуемым в первичной медицинской документации с указанием времени, которое ему понадобилось для ознакомления с информацией.

Для того чтобы убедиться в том, что пациент (здоровый доброволец) действительно прочитал и понял содержание формы информированного согласия, может быть полезным задать ему несколько вопросов – например, «Расскажите своими словами о том, что здесь написано», «Расскажите, что будет происходить в течение проведения исследования», «Чего Вы ожидаете в результате участия в исследовании?», «Какие риски Вас ожидают при участии в исследовании?», «Какие Вам известны альтернативные методы лечения Вашего заболевания?». Были сообщения об использовании онлайн интерактивной формы получения согласия в нескольких клинических исследованиях [1] – прочитав информацию о клиническом исследовании на веб-странице, испытуемый автоматически переходил к проверке ее восприятия, и перейти к «подписанию» согласия испытуемый мог только при достижении 100% правильных ответов на вопросы теста. Несмотря на то что большинство компаний-спонсоров, контрактных исследовательских организаций и комитетов по вопросам этики уделяет существенное внимание процессу первичного информирования испытуемых, фактическое положение дел согласно широкомасштабным независимым опросам испытуемых [1] далеко от совершенства. Что же можно сказать в таком случае о проблеме непрерывного взаимодействия и постоянного информирования испытуемых в течение клинического исследования, чему уделяется гораздо меньше внимания?

Необходимость в поддержании постоянного информационного обмена с пациентами и здоровыми добровольцами указана в Руководстве по надлежащей клинической практике ICH (п. 4.8.2.) [2,3]: «Форму письменного информированного согласия и другую письменную информацию, предоставляемую испытуемым, следует пересматривать при появлении новой важной информации, способной повлиять на согласие испытуемых. Новые редакции формы письменного информированного согласия и письменной информации можно использовать после предварительной оценки и одобрения независимого этического комитета. Испытуемый или его законный представитель должны быть своевременно ознакомлены с новой информацией, которая может повлиять на желание испытуемого продолжать участие в клиническом исследовании. Факт предоставления этой информации должен быть задокументирован». Таким образом, подчеркивается, что испытуемый должен повторно согласиться участвовать в исследовании (продолжать свое участие в нем), несмотря на полученную новую (зачастую неблагоприятную) информацию, которая может касаться повышения известных рисков (на основании результатов периодического анализа данных о безопасности исследуемого препарата), изменения количества инвазивных процедур, увеличения объема забираемой для анализов крови (в результате изменения протокола клинического исследования путем внесения поправок в него) и т.д., – это так называемая процедура повторного согласия (re-consenting).

При внесении административных изменений (например, новых контактных телефонов комитета по вопросам этики) испытуемому необходимо предоставить новую информацию (что должно быть задокументировано в первичной документации, а копия информационного листа храниться в файле исследователя), но подписание обновленной формы, как правило, не требуется [1].

Сложным вопросом, безусловно, является определение «критической массы» новой информации, которая требует разработки и внедрения новой формы (очевидно, что менять форму при регистрации каждого нового серьезного побочного явления или подозреваемой непредвиденной побочной реакции не всегда целесообразно). Об изменении процедур исследования испытуемый должен быть информирован и дать свое согласие до реализации таких изменений – такая ситуация часто возникает при внесении поправок в протокол клинического исследования. При отказе испытуемого принять изменения в план процедур согласно поправке, ему может быть предложено отказаться от дальнейшего участия в клиническом исследовании или продолжать участие по предыдущему плану – в зависимости от сути предлагаемых изменений, требований спонсора и рекомендаций этического комитета. Ни при каких обстоятельствах нельзя заставлять испытуемого подписать обновленную форму согласия против его воли, даже если это связано с медицинской «целесообразностью».

Сроки информирования испытуемых о новых рисках во многом зависят от степени серьезности и вероятности их возникновения. Практически решение о пересмотре формы информированного согласия в связи с изменением профиля риска исследуемого препарата чаще всего принимает спонсор клинического исследования, который имеет непосредственный, полный и самый быстрый доступ к информации о безопасности исследуемого препарата.

Однако внесение изменений может быть иницировано комитетом по вопросам этики, который регулярно получает новую информацию о безопасности (в виде форм немедленной отчетности при возникновении подозреваемых непредвиденных побочных реакций и ежегодных сводных отчетов), или исследователем. Только после получения письменного разрешения от комиета по вопросам этики обновленная форма согласия может предоставляться испытуемым, уже включенным в клиническое исследование, или тем, кому только предлагают принять участие.

В первичной медицинской документации процесс повторного информирования испытуемого и подписания обновленной формы необходимо описывать так же подробно, как и получение исходного согласия. В некоторых случаях согласие может быть переподписано в течение следующего запланированного визита пациента, а в остальных – необходимо запланировать дополнительный визит для экстренного информирования испытуемого (в соответствии с письменными рекомендациями спонсора или требованиями комитета по вопросам этики в каждом конкретном случае).

Для удобства испытуемых, особенно в случае предоставления объемной информации или большого количества вносимых изменений, можно рекомендовать [4] дополнительное использование специальных форм, отражающих внесенные изменения (табл. 1) – такие формы должны также получить предварительное одобрение комитета по вопросам этики наравне с обновленной формой информированного согласия.

Табл. 1. Пример формы, отражающей изменения, внесенные в обновленную форму информированного согласия по сравнению с исходной (по [4] с изменениями)

Еще одним сложным вопросом является необходимость информирования об изменениях тех испытуемых, к которым эти изменения по существу не относятся. Примером могут служить испытуемые контрольной группы открытого клинического исследования при изменении профиля риска исследуемого препарата – пациент прекрасно осведомлен о типе лечения, которое он получает, и понимает, что изменения профиля риска в данном случае его не касаются. Другим примером может служить изменение процедур исследования, предусмотренных планом на втором визите, – испытуемых, которые придут на третий, четвертый и т.д. визиты, эти изменения не коснутся. Более сложным является вопрос об «активности» участия – необходимо ли дополнительно информировать испытуемых и запрашивать их повторное согласие, когда они уже не получают исследуемый препарат, а наблюдение ведется по телефону, например? В информационных листах Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration – FDA) сообщается, что управление не требует повторного согласия испытуемых, которые закончили свое активное участие в исследовании [1], однако, если изменения профиля риска касаются, например, отсроченных побочных реакций все испытуемые должны быть информированы (информация может быть предоставлена при следующем плановом визите или выслана по почте). Ни ICH GCP, ни украинское законодательство не дают четких рекомендаций для описанных выше случаев. Исследователь должен принимать решение в зависимости от сути изменений, а также руководствоваться требованиями спонсора и этических комитетов, которые в свою очередь основываются на стандартных операционных процедурах.

Однако есть такие клинические исследования, в течение которых не изменяются ни профиль риска исследуемого препарата, ни процедуры исследования. Означает ли это, что исходное согласие испытуемого будет действительно на протяжении всех месяцев или лет его участия в исследовании? В таком случае понятие непрерывного согласия (ongoing consent) включает и неформальное, регулярное и часто недокументируемое общение между испытуемым и персоналом клинической базы, результатом которого (выражением согласия) является продолжение участия в клиническом исследовании. Ведь так или иначе испытуемый выражает свое согласие или несогласие на участие в клиническом исследовании при каждом общении с персоналом исследовательского центра, будь то очередной визит для получения исследуемого препарата или осмотра, телефонный разговор для уточнения самочувствия и жалоб испытуемого и т.д. Примеры взаимодействия с испытуемыми, являющиеся элементами процесса непрерывного согласия, предложенные Ames P.D. ([4], с изменениями), представлены ниже:

• Во время исходного процесса информирования испытуемого обсудите методы предоставления новой информации
• Каждый раз, когда Вы встречаетесь с испытуемым, узнавайте, не появились ли у него вопросы относительно клинического исследования, – таким образом Вы выработаете у него привычку задавать вопросы и усилите доверие
• Обсуждайте любые вопросы испытуемых как значимые и важные, даже если они кажутся Вам несвоевременными и недостаточно обоснованными
• Отмечайте для себя типы вопросов, которые задает испытуемый, – это поможет Вам определить, что именно его беспокоит
• Всегда отвечайте на заданный вопрос
• Отмечайте в медицинской документации, что пациент хочет продолжать свое участие в клиническом исследовании
• Имейте наготове образовательные брошюры для пациентов и рекомендуйте испытуемым читать их (речь идет об общеобразовательных брошюрах типа «Стать добровольцем в клиническом исследовании – Ваше решение», «Правильно ли принимать участие в клиническом исследовании?» и т.д., которые в изобилии существуют, например, в США, и пока не разработаны в нашей стране).

Таким образом, каждое взаимодействие между испытуемым и членом исследовательской команды является возможностью для обучения испытуемого и дает ему новую информацию, которая может повлиять на желание продолжать участие в исследовании. При этом описание в первичной медицинской документации каждого общения, которое может быть расценено как часть процесса непрерывного согласия, хотя и не требуется напрямую нормативно-правовыми актами или специальными руководствами, является частью «надлежащей практики документирования». Например, врачу-исследователю позвонил испытуемый и пожаловался на развитие какого-то нежелательного явления, во время этого телефонного разговора исследователь рассказал испытуемому, насколько часто встречается такое нежелательное явление и с какой вероятностью ожидать его в будущем. Очевидно, что такая информация не является новой сама по себе – она наверняка содержалась в форме информированного согласия, однако полученная в новых условиях (на фоне развития нежелательного явления), она может повлиять на желание испытуемого принимать участие в клиническом исследовании. Краткая запись о состоявшейся беседе (а не только о появившихся жалобах) поможет впоследствии более полно и четко восстановить ход взаимодействия с испытуемым. Некоторые авторы [4] рекомендуют во время каждого визита испытуемого указывать в медицинской документации тот факт, что он согласен продолжать свое участие в исследовании, – это помогает формированию этической основы клинических исследований и поддержанию доверия в этом процессе. Правильное и эффективное взаимодействие с пациентом (то есть обеспечение непрерывного информирования и согласия) является важным элементом для удержания (retention) пациента в клиническом исследовании [5].

Таким образом, информированное согласие испытуемых на участие в клиническом исследовании является сложным непрерывным процессом взаимодействия с членами исследовательской команды и продолжается в течение всего испытания. Важность непрерывного согласия обусловлена основополагающим этическим принципом уважения к человеку – оно является неотъемлемым элементом соблюдения прав пациентов при проведении клинического испытания и оптимизации его проведения с точки зрения организаторов.

Список литературы

1. Good Clinical Practice: Question&Answer Reference Guide/Edited by M.P. Mathieu – Barnett International – May 2007.
2. ICH Harmonized Tripartie Guideline. Guideline for Good Clinical Practice (E6). – Jan 1997.
3. Настанова з клінічних досліджень «Належна клінічна практика» 42-7.0:2005.
4. The ongoing process of Informed Consent. Patricia D. Ames – Monitor, February 2006.
5. Tried and True Techniques for Motivating and Retaining Patients in Clinical Trials. K.Williams, N.Hook-Seid – Monitor, June 2007.

Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru/
24.06.2008