На генной гуще
Александр Бердичевский, «Русский Newsweek»
Несколько лет назад один из сотрудников Newsweek прошел тест на генетическую предрасположенность к болезням. Результаты оказались неутешительными, и он отправился к кардиологу. «На что жалуемся?» - спросил врач. Узнав, что на прогнозы генетиков, он посмотрел на корреспондента так, как, наверное, смотрел булгаковский профессор Кузьмин на буфетчика Сокова, напуганного предсказаниями Коровьева. «Сейчас из достоверных рук узнал, что в феврале будущего года умру от рака печени. Умоляю остановить», - скулил персонаж «Мастера и Маргариты».
«Ну, я не знаю. Бросьте курить, что ли», - наконец ответил медик корреспонденту. Корреспондент разочарованно попрощался: он только что написал обстоятельную статью (см. «Русский Newsweek» №15 за 2005 г.) о медико-генетических тестах и рассчитывал, что врач примет меры. А врач с облегчением вздохнул: сама идея лечить не болезни, а предсказанные какими-то генетиками предрасположенности, наверное, показалась ему еретической.
Прошло три года. Медицинская генетика сделала огромный шаг навстречу пациенту: генетические тесты опираются на серьезную научную базу. Один из них - ДНК-анализ компании 23andMe, позволяющий любому человеку узнать свои генетические предрасположенности за $399, - в октябре был даже признан журналом Time «изобретением года».
Проблема в том, что новая индустрия так и не преодолела главное препятствие - кризис доверия. Медицинская генетика так бурно развивается, что прикладная медицина за ней просто не поспевает: лечащие врачи и генетики почти не сотрудничают, и вообще непонятно, готово ли общество к таким откровениям. Как поведут себя люди, получив результаты на руки? Станут серьезнее относиться к своему здоровью или просто выбросят бумажку в урну, убедив себя в том, что всё это неправда?
Американская фирма Navigenics вместе с Институтом Скриппса обещают ответить на эти вопросы. В октябре они начали изучать, как генетический диагноз влияет на поведение пациентов. Но результаты будут только в 2028 г. Это исследование - часть амбициозной программы нового поколения генетиков. «Сегодня медицинская генетика играет незначительную роль: в США, например, менее тысячи специалистов, и это очень мало. Важно сменить парадигму - наука должна приносить пользу всем, предсказывать и предотвращать болезни сердца, диабет и другие распространенные недуги», - говорит главный медицинский специалист Navigenics Вэнс Вэньер.
Через 20 лет, когда исследование завершится, медицина, скорее всего, изменится до неузнаваемости. И возможно, в этом ей поможет еще один проект, стартовавший в октябре. Он называется «Личный геном» (Personal Genome Project), его участники намереваются создать первую в своем роде базу с медицинской и генетической информацией о 100 000 добровольцах. Уникальность базы в том, что она полностью открыта. Люди не привыкли рассказывать миру о своих болезнях: обычно в эти тайны посвящают только лечащих врачей. То же самое относится и к генетическим данным. Но для ученых эти сведения бесценны. Чтобы привлечь добровольцев, организаторы проекта сами открыли миру свою ДНК и медицинскую историю.
Гены открытого доступа
Основной объект изучения в генетических тестах - однонуклеотидные полиморфизмы, или снипы (от англ. SNP - single nucleotide polymorphism). Снипы - это различия между генами в одном нуклеотиде (букве в генетическом алфавите), возникающие в результате случайных мутаций. Установлено, что многие снипы влияют на подверженность человека различным заболеваниям. Для того чтобы их выявить, надо проводить масштабные статистические исследования и сопоставлять геномы пациентов с их состоянием здоровья.
«Это как изучение языка, - говорит член совета директоров компании 23andMe Эстер Дайсон. - Вот я знаю сколько-то русских слов. Я могу спросить дорогу, но не могу прочитать “Войну и мир”». Так и ученые: знают несколько соответствий между снипами и болезнями, но читать геном как книгу о здоровье не могут. «“Личный геном” будет огромной непрочитанной книгой с подстрочным переводом, - развивает метафору Дайсон. - Постепенно сопоставляя снипы с болезнями, мы будем учиться читать всё лучше и лучше».
Проект начался с личного примера Эстер Дайсон и еще девяти известных ученых и общественных деятелей: их данные уже появились в сети. «Меня все спрашивают, как это я решилась на такой шаг, - говорит Дайсон. - А я, признаться, не вижу в нем ничего особенного». Участники проекта хотят изменить общественное мнение - показать, что свои данные необязательно хранить в тайне.
По мнению профессора Гарвардского университета Джорджа Чёрча, руководителя, а также участника №1 «Личного генома», на первых порах людей будет привлекать как раз необычность мероприятия: каждый хочет почувствовать себя героем. Профессор рассказывает, что заявок уже 7000, и предлагает корреспонденту Newsweek присоединиться. Выясняется, правда, что предпочтение отдается пожилым участникам. «У них и болезней побольше, - мечтательно вздыхает Чёрч, - и дети уже взрослые, тоже источник данных».
И Чёрч, и Дайсон одобряют исследование Navigenics и считают необходимым выяснить, насколько пациенты готовы после генетической диагностики менять свой образ жизни. «Я вот, правда, его не меняла, но тест всё равно был полезен. Я хотя бы перестала смущаться: я и так не налегала на большие яблочные штрудели с мороженым, в отличие от некоторых, - Дайсон многозначительно смотрит на тарелку корреспондента Newsweek, - но чувствовала себя при этом глуповато. А теперь знаю, что в моем случае действительно лучше не есть их, и спокойна». То ли воздержание от штруделей так полезно, то ли снипы благоприятны, но 57-летняя Дайсон стала дублером космического туриста Чарльза Симони и утверждает, что перегрузки в 4g даже приятны.
Тест на болезненность
Возможно, у исследования Navigenics появится еще одна цель. По крайней мере, так считает Стивен Мерфи - президент фирмы Helix Health, которая помогает пациентам интерпретировать результаты генетических тестов и получать необходимое лечение.
Он говорит, что опросы пациентов помогут понять, не нарушается ли в этой области врачебный принцип «не навреди». Мерфи - известный скептик, яростно критикующий многие компании, особенно 23andMe. Он признает, что генетические тесты - дело полезное и нужное, но считает, что бизнесмены неправильно их позиционируют и тем самым вводят пациентов в заблуждение.
«Смысл имеют лишь клинически валидные тесты, - объясняет он, - а не те, которые выбрасываются на рынок, лишь только появилась одна статья, указывающая на некоторую корреляцию между снипом и заболеванием». Валидным тестом Мерфи признает, например, анализ на давно открытую мутацию BRCA1, с очень высокой вероятностью вызывающую рак груди. Более 30 исследований и большое число проанализированных случаев позволяют считать эти данные надежными. «А 23andMe опирается на исследования, рассматривающие менее 1000 случаев, - возмущается Мерфи. - Риск ложного результата очень высок». (Скептики сравнивают недостаточно проверенные тесты с гаданием на хрустальном шаре, по итогам которого тоже можно обратиться к врачу.) Специалисты считают, что говорить о пользе генетического тестирования не позволяет отсутствие проспективных - то есть проверяющих прогнозы - исследований. Необходимо проводить тесты в какой-нибудь большой группе, делать прогнозы, а через несколько лет смотреть, насколько они оправдаются. Такие исследования уже ведутся в отношении бронхиальной астмы, остеопороза и врожденной тромбофилии.
На сайте 23andMe подробно описано, на каких исследованиях базируются эти тесты, возражает Дайсон. Там же указано, какие считаются надежными (23 штуки), а какие не очень (68 штук). 23andMe, Navigenics и прочие подчеркивают, что оказывают не медицинские услуги, а информационные и образовательные. Однако грань слишком тонка. По мнению Мерфи, фирмы, официально заявляя одно, на самом деле дают понять, что их рекомендации имеют медицинскую ценность, а это едва ли не преступно. В июне калифорнийские власти потребовали, чтобы 13 компаний, в том числе 23andMe и Navigenics, прекратили предлагать генетические тесты напрямую потребителям. К августу обе фирмы всё же получили необходимые лицензии (23andMe пришлось для этого нанять врача) и добились того, чтобы их деятельность была признана законной.
«Наши данные точны, - говорит Дайсон, - неточности могут возникать при их интерпретации». Генетическое тестирование не дает ответов «да» и «нет», сообщается лишь вероятность того или иного заболевания, и нельзя гарантировать точность оценки: она зависит слишком от многих факторов - и внешних, и генетических. Тут возможно неправильное понимание, но, по мнению Дайсон, без него к правильному не придешь. На прямой вопрос, могут ли тесты принести вред конкретному человеку, она неохотно отвечает: могут. Вдруг человек узнает, что предрасположен к страшной болезни, и решит покончить жизнь самоубийством. Возможна и обратная ситуация: тест даст обманчиво хорошие результаты.
Но вероятнее всего, что человек просто не воспримет свой тест всерьез: «Я результаты получил, но ничего пока не сделал, даже не прочитал их толком, - рассказывает президент крупного российского ИТ-холдинга, ставший клиентом 23andMe. - Времени нет, а там сложный медицинский английский, ничего не понять». По мнению специалистов, генетический тест нет смысла делать без назначения врача. За тестами в его лабораторию обращаются около 50 человек в месяц, большинство - по совету медиков. «Врачей, которые к нам посылают, пока немного, десятки. Но их становится всё больше», - рассказывает сотрудник лаборатории. «В США то же самое, - говорит Дайсон. - Там история с визитом вашего коллеги к кардиологу вполне могла бы повториться. Правда, нельзя не признать, что совет бросить курить от этого не становится менее ценным».
Портал «Вечная молодость» www.vechnayamolodost.ru
14.11.2008