Что нужно знать об атеросклерозе

Школа фармаколога: что нужно знать об атеросклерозе
Л.К.Овчинникова, Р.И.Ягудина, Е.А.Овчинникова
ФГУ «НЦЭСМП» Росздравнадзора, ММА им. И.М.Сеченова
Журнал "Российские аптеки" №14-2007.

Болезни сердечно-сосудистой системы занимают лидирующее место среди причин смертности и инвалидизации в России и за рубежом. Одним из факторов развития тяжелых поражений сердца и сосудов является нарушение липидного (жирового) обмена в организме, ведущее к возникновению атеросклероза. Атеросклероз – это системное заболевание; при его развитии может быть преимущественное поражение одного или нескольких отделов, но в той или иной степени страдают все сосуды организма.

Эпидемиология

Атеросклероз был признан одним из самых актуальных заболеваний прошедшего ХХ столетия. Он находится в первой четверке наиболее распространенных болезней и причин смерти. Это послужило основанием для того, чтобы назвать атеросклероз «чумой» ХХ в.

Сердечно-сосудистые заболевания, главной причиной которых являются атеросклеротические поражения сосудов, занимают ведущее место как причина смертности в большинстве экономически развитых стран мира. Летальность при сердечно-сосудистых патологиях вдвое больше, чем от раковых заболеваний, и в 10 раз выше, чем от несчастных случаев. По данным за 2005 г., смертность от болезней сердца и сосудов среди мужского населения России составляла 1 810 на 100 000 человек. Столь высокий показатель не может не отразиться на продолжительности жизни, которая в России крайне коротка и составляет, по тем же данным, 58,9 лет (для мужчин). Для сравнения: в Японии средняя продолжительность жизни мужчин составляет 87 лет, в странах Евросоюза – 80, в США – 75. Отметим, что в течение 20 лет в США и Финляндии успешно проводилась государственная программа профилактики и лечения атеросклероза и его осложнений, в результате которой смертность от ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых патологий ежегодно снижалась на 2-3%. В итоге за 20 лет удалось снизить смертность более чем на 50%. Снижение частоты летальных исходов от основных сердечно-сосудистых заболеваний в этих странах шло параллельно снижению среднего уровня холестерина в крови у взрослого населения. Таким образом, одним из подходов, способствующих увеличению продолжительности и повышения качества жизни пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, является борьба с атеросклерозом или состоянием дислипидемии.

Этиология и патогенез

Итак, какова же суть атеросклероза? При этом заболевании внутренняя поверхность артерий поражается за счет отложения холестерина в виде бляшек, имеющих неровную, выступающую внутрь сосуда поверхность. Как следствие, это приводит к сужению просвета сосудов и затруднению кровотока. Таких бляшек может образовываться очень много, они буквально выстилают внутреннюю поверхность сосудов. В местах, где клетки эндотелия перестают функционировать, оседают тромбоциты, происходит процесс их агрегации с образованием в дальнейшем тромба. Иногда образовавшиеся тромбы или их части отрываются и переносятся с током крови в более мелкие сосуды, вызывая их закупорку. Подобные повреждения встречаются во всех сосудах, но наиболее часто поражаются коронарные сосуды и сосуды мозга. А вот нарушения периферического кровообращения на основе артериосклеротического повреждения, прежде всего, проявляются патологией сосудов нижних конечностей.

Одной из основных причин развития атеросклероза является нарушение обмена холестерина в организме. Холестерин представляет собой сложное химическое соединение, относящееся к классу липидов. Липиды (в т.ч. и холестерин) в организме человека локализуются в клетках, межклеточной жидкости и в крови. В крови, т.е. в водной среде, молекулы гидрофобных липидов находиться в свободном состоянии не могут, а поэтому они существуют только в связанной с белками форме – в форме липопротеидов (ЛП). Именно липопротеиды принимают активное участие в образовании холестериновых бляшек. Но они же участвуют и в обратном процессе – процессе регресса атеросклероза. Столь противоречивое действие липопротеидов связано с их неоднородностью.

Насчитывается 5 классов липопротеидов, из которых наибольшее значение имеют три класса – альфа-липопротеиды, или липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), бета-липопротеиды, или липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и пре-бета-липопротеиды, или липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП). При этом ЛПНП и ЛПОНП оказывают атерогенное действие, в то время как ЛПВП проявляют противоположный, антиатерогенный эффект. Таким образом, в организме осуществляется регуляция холестеринового обмена, и именно при нарушении этой регуляции может развиваться атеросклероз (или, точнее, дислипидемия).

Основными факторами риска и предрасполагающими факторами развития атеросклероза (дислипидемии) являются:

• гипертензия;
• повышение уровня ЛПНП и ЛПОНП на фоне снижения содержания ЛПВП;
• сахарный диабет;
• гиподинамия;
• ожирение;
• принадлежность к мужскому полу (мужчины заболевают обычно на 10 лет раньше и значительно чаще);
• возраст (обычно старше 35-45 лет);
• генетические факторы - наличие в семейном анамнезе случаев раннего атеросклероза;
• психологические особенности – чаще поражаются атеросклерозом люди импульсивные.

К провоцирующим факторам («катализаторам») атеросклероза следует отнести стрессовые воздействия и злоупотребление курением.

Касаясь некоторых патогенетических нюансов заболевания, добавим, что гипер-глицеридемия обычно сочетается с ожирением. У женщин в постменопаузе распространенность клинических проявлений атеросклероза возрастает и приближается к показателю, характерному для мужчин соответствующей возрастной группы.

Профилактика атеросклероза

Поскольку основным фактором риска развития атеросклероза является нарушение соотношения в крови ЛПНП и ЛПОНП с одной стороны и ЛПВП – с другой, то основным профилактическим подходом является оптимизация пищевого рациона и борьба с ожирением. Курение увеличивает риск развития поражений периферических артерий, поэтому следует отказаться от сигарет, особенно лицам, отягощенным другими факторами риска сердечно-сосудистых болезней или генетической предрасположенностью.

У пациентов, страдающих артериальной гипертензией, необходимо следить за суточным профилем артериального давления. Было показано, что лекарственный контроль давления у гипертоников снижает риск инсультов на 40%, инфаркта миокарда – на 8%, а общую летальность от сердечно-сосудистых заболеваний – на 10%. Имеются сообщения о том, что регулярная физическая активность снижает частоту инфаркта миокарда и общую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и способствует росту уровня ЛПВП в крови.

Лечение дислипидемий

Лечение дислипидемий (атеросклероза) является процессом сложным, включающим соблюдение диеты, физические нагрузки и применение лекарственных препаратов.

Диета является очень важным фактором, способствующим регрессии атеросклероза. Необходимо ограничить потребление животных жиров, жирных сортов мяса и молочных продуктов и, наоборот, включить в рацион питания растительные масла, продукты из муки грубого помола и продуктов моря, а также пищевых компонентов, содержащих большое количество витамина B6, продукты из сои, овощи.

Что же касается медикаментозной терапии атеросклероза (гиперлипопротеинемий, дислипидемий), то из лекарственных препаратов в нашей стране сегодня используются представители следующих группы:

• статины;
• никотиновая кислота;
• производные клофибриновой кислоты (фибраты);
• ингибиторы всасывания холестерина;
• гипохолестеринемические препараты второго ряда (вспомогательные препараты).

Добавим, что еще недавно для лечения дислипидемий применялись лекарства из группы анионообменных смол (сорбентов желчных кислот) – колестирамин и колестипол. Однако сегодня ни один препарат на основе этих соединений не имеет действующей регистрации в России.

О свойствах и порядке применения отдельных представителей указанных категорий препаратов вы можете прочесть в рубрике «Алгоритм выбора и предложения ЛС». В рамках же данной статьи мы бы хотели подробнее остановиться на статинах, поскольку именно они являются самыми эффективными гипохолестеринемическими препаратами (средствами терапии «первой линии») и одновременно наиболее безопасны.

Первый представитель группы статинов был получен в 1976 г. группой японских исследователей, но не нашел клинического применения. В 1980 г. учеными компании Merck был открыт второй препарат, который спустя 7 лет был внедрен в клиническую практику под названием ловастатин и до настоящего времени является эталонным средством этой группы соединений.

Механизм действия статинов связан с их способностью блокировать ГМГ-КоА-редуктазу – фермент, участвующий в синтезе холестерина, причем преимущественно в печени. В результате концентрация холестерина в гепатоцитах снижается. Вследствие этого увеличивается экспрессия рецепторов к ЛПНП, поэтому клетки печени начинают захватывать холестерин из крови, в результате чего удовлетворяется ее потребность в холестерине. Это способствует дальнейшему падению его концентрации в крови, при этом понижается уровень холестерина, который всасывается в кровь из пищи. Статины являются активными средствами, уменьшающими содержание ЛПНП, но они уступают фибратам по способности снижать уровень триглицеридов плазмы и повышать содержание ЛПВП. Поскольку максимальный синтез холестерина идет в ночное время, то рационально принимать препараты этого ряда вечером.

При первом прохождении через печень все ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы подвергаются интенсивному метаболизму, в крови остается лишь 5-20% введенной дозы. Большинство первичных препаратов и их метаболитов (β-гидроксикислот) на 95% связаны с белками плазмы; исключение составляет правастатин. После приема внутрь максимальные сывороточные концентрации статинов достигаются через 1-4 ч. Примерно на 70% метаболиты выводятся с желчью. Около 30% ловастатина и до 85% симвастатина всасываются в кишечнике; затем они активируются в печени. Основной путь выведения – с желчью.

В целом же выбор и комбинирование лекарственных препаратов для лечения дислипидемий зависит от качественных и количественных показателей различных фракций липопротеидов и холестерина в крови, а также от спектра безопасности конкретного лекарства и наличия относительных и абсолютных противопоказаний для его назначения конкретному пациенту. Помимо описанных выше лекарственных препаратов, в клинике гиперлипидемий и атеросклероза в качестве средств дополнительной терапии можно использовать различные фитопрепараты и некоторые БАДы (подробно об этих препаратах см. «РА» №7, 2007 г.).