Профилактические работы
Сколько букв «п» в слове «медицина»
Юлия Верклова, Forbes
Превентивная медицина в последние несколько лет подается как нечто новое и прорывное. На самом деле постулату «Болезнь проще предотвратить, чем вылечить» уже скоро сто лет. Тема prevention — профилактики — не нова. Поэтому для убедительности и модернизации ее надстраивают другими «п»: говорят о 3п-, 4п- и даже 5п-медицине. Что нам это дает?
Профилактические диспансеры появились в России сразу после Гражданской войны — в 1922 году. Тогда же стартовал санпросвет: трудящимся с помощью лекций и агитплакатов разъясняли, как надо жить, чтобы жить долго. В 30‐е годы в систему вошли профилактические осмотры на предприятиях и появилось понятие гигиены труда. Всеобщую полную диспансеризацию — обследование населения — в СССР ввели с середины 80‐х годов прошлого века.
В США национальная Коллегия профилактической медицины была основана в 1954 году под тем же лозунгом «Проще предотвратить, чем лечить» и с теми же акцентами: просвещение, гигиена труда, скрининги.
Так что сейчас даже неловко делать вид, будто превентивная медицина не существовала в докомпьютерную эпоху. Однако столь же неверно думать, что замена греческого корня prophylaktikos на английский рreventive — это чисто маркетинговый ход. В ХХI веке действительно многое изменилось.
2п‐медицина — Preventive & Predictivе
Медицина с 20‐х до 90‐х годов прошлого века могла бы называться 2р‐medicine, или 2п‐медицина: превентивная и предиктивная.
Превентивная медицина — это и есть профилактика — предотвращение заболеваний и устранение рисков их развития. В народном представлении она часто сводится к ЗОЖ. И это порой создает проблемы.
«Люди, ведущие здоровый образ жизни (или то, что они таковым считают), зачастую избегают врачей и медицинских учреждений. Они не обследованы и, как правило, имеют очень приблизительное представление о своем собственном здоровье. Образ жизни, диеты, режим они перестраивают не потому, что в их организме произошли некие перемены, которые надо учитывать, а исключительно потому, что прочитали какую‐то новую теорию или рекламу новых БАДов. В результате, как ни парадоксально, именно зожники, люди, увлеченные профилактикой, составляют группу риска», — объясняет Давид Матевосов, к. м. н., руководитель отделения персонифицированной медицины, заведующий МЕДСИ Premium, врач‐гастроэнтеролог, гепатолог.
Предиктивная (или предсказательная) медицина — это обследование здорового населения — скрининг тех заболеваний, которые в конкретной стране становятся основной причиной инвалидности и преждевременной смерти. Или даже не самих заболеваний, а рисков их развития. ВОЗ рекомендует его, «если распространенность заболевания достаточно высока, чтобы оправдать усилия и затраты». Иными словами, все программы скрининга во всем мире ориентируются на здоровье нации в целоми на среднестатистического человекав этой нации.
Проблема в том, что «среднестатистического человека» в природе не существует. Как ни банально, все люди разные.
3п-медицина — Preventive, Predictive, Personalised
Персонализированная медицина — это учет ваших личных обстоятельств и особенностей при разработке программ обследования и лечения.
«По сути, речь идет о смещении акцентов — со здоровья нации в целом и увеличения средней продолжительности жизни на здоровье отдельного человека. Какая вам радость от того, что общая смертность в мире от рака груди снизилась, если у вас все родственники умирали от панкреатита? Профилактическая медицина в наше время не может не быть персонифицированной», — говорит Елена Пшинник, врач-эндокринолог клиники «К+31 Петровские ворота».
Расшифровка человеческого генома и изучение возможных мутаций на разных его отрезках вывели медицину на принципиально новый уровень.
«Тесты, которые мы используем в своей работе, — рассказывает Давид Матевосов, — позволяют предиктировать более 200 генетически обусловленных заболеваний. Однако генетика — это же относительно неточная наука. Регулярно выходят исследования, которые выявляют новый набор генов, ответственных за то или иное заболевание, пересматривают роль и значимость уже известных мутаций. Чтобы тактика профилактики могла оперативно меняться в соответствии с новыми знаниями, в личный кабинет пациента присылают уведомления: «есть новые данные, ваши риски пересмотрены».
По сути, персонализация предполагает не только постоянную связь врача и пациента, но и связь пациента с первоисточником — с исследователем, который буквально в этот момент делает открытие, касающееся лично вас. А также коммуникацию генетика с врачом-клиницистом, чтобы они совместно разработали персонифицированный диагностический и лечебный план под конкретного пациента.
Здесь возникает забавный парадокс: об изменениях в мировой науке вы узнаете буквально день в день, а об изменениях в собственном организме — далеко не так оперативно. А ведь здоровье и продолжительность жизни лишь на четверть определены генетически. Остальные параметры зависят от внешних условий. Любое событие — свадьба, похороны, сломанная нога — меняют ваши внутренние настройки. Не будете же вы каждый день пересдавать кровь. Или будете? По сути, это уже вопрос о вовлеченности пациента в процесс слежения за здоровьем. Где-то на этом перекрестке 3п-медицина надстраивается еще одним «п».
4п-медицина — Preventive, Predictive, Personalised, Participative
«Превентивная медицина объединяет в себе несколько принципиальных моментов: возможность предсказать развитие заболевания, предупреждение развития заболевания, персонализация проведения мероприятий и партисипативность (активная роль самого пациента в этом процессе), — говорит Жанна Дорош, директор медицинской службы АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга), к.м.н., доцент. — В последнее время термин «превентивная медицина» стали заменять на «анти-эйдж-медицина», тем самым подчеркивая основную цель данного направления — профилактика возникновения заболева- ния и сохранение активного долголетия».
Партисипация в переводе с латыни — «соучастие». В России вместо термина «партисипация» часто используется более понятный: «пациентоориентированность». Но понимают его довольно прямолинейно: врач должен быть вежливым с пациентом, все ему подробно объяснять и перед любой медицинской манипуляцией получить от него письменное согласие на таковую. На самом деле тема гораздо обширнее и сложнее.
«Партисипативная медицина предполагает, что пациент не объект исследования и не образец для медицинских манипуляций, а действующий субъект процесса. Он в состоянии контроли- ровать собственное здоровье, но ему нужны подробные инструкции от врачаи инструменты, позволяющие следитьза работой организма, даже когда врача нет поблизости. Медицина же, выстраивая план профилактики и лечения, должна учитывать жизненные условия пациента и их изменчивость», — объясняет Светлана Бунова, главный врач Европейского медицинского центра, д. м. н., профессор.
Даже ВОЗ отметила: «Человек живет в своих собственных обстоятельствах 24/7, а не только в тот момент, когда он обращается к доктору». Допустим, вчера у вас болела голова и повышалось давление. Сегодня вы записались к врачу, он измерил ваше давление — оно в норме, и голова прошла. В старой парадигме это значило бы, что проблема снялась сама собой. Но в кон-цепции «4п» это значит: «Поступил сигнал тревоги, следим за динамикой».
Европейская ассоциация 3п-медицины на Конгрессе в 2019 году выделила в отдельный блок тему технологий, которые позволяют человеку мониторить свое физическое состояние в режиме нон-стоп, чтобы вовремя обращаться к врачу. В идеале — сразу пересылать врачу данные.
5п-медицина — Preventive, Predictive, Personalised, Participative, Precisе
Прецизионная (точная, точечная, таргетная) медицина достраивалась к трем первым «п» одновременно с партисипативной, поэтому их часто путают или считают синонимами. Однако это не совсем верно. Правильнее говорить, что партисипативная и прецизионная — составные части персонализированной.
Понятие «прецизионный», или «точный», следует трактовать в самом буквальном смысле — как воздействие не на организм в целом и даже не на клетку, а на определенную молекулу клетки. Так сложилось, что развивается эта тема сейчас в основном в русле кардиологии и онкологии — есть социальный запрос.
По статистике ВОЗ, каждая четвертая смерть в мире происходит из-за сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В России — каждая вторая. По оценкам Европейского общества кардиологов (ESC), наша страна относится к регионам высокого риска по смертности от ССЗ.
«У нас, к сожалению, очень недооценивается тема семейной дислипидемии. Это наследственная патология, при которой уровень липопротеидов низкой плотности и липопротеида Лп(а) в крови всегда повышен — вне зависимости от диеты и образа жизни. Именно она — основная причина развития ишемической болезни сердца, инфарктов и инсультов в 30–40–50 лет. К сожалению, в России вовремя диагностируется только 5% наследственных дислипидемий», — говорит Геннадий Коновалов, д. м. н., профессор, научный руководитель КДЦ МЕДСИ на Белорусской, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, член НОА, председатель Ученого Совета ГК МЕДСИ, создатель и координатор проекта федеральной сети липидных клиник МЕДСИ. Исследование генов, ответственных за инфаркты и инсульты у молодых, началось еще в середине 90-х годов прошлого века. Однако генетическое тестирование для прогнозирования сердечно-сосудистых рисков до сих пор остается вопросом спорным: это дорого и не всегда оправданно.
«Диагноз семейной гиперлипидемии легко установить даже без генетических тестов, — поясняет Геннадий Коновалов. — Достаточно ориентироваться на три главных симптома: повышенный уровень холестерина у пациента и его близких родственников, случаи ишемической болезни сердца в семье в возрасте до 55 лет, холестериновые отложения на коже».
Офтальмологи, дерматологи, гастроэнтерологи могли бы и должны направлять пациентов с признаками дислипидемии к кардиологам. Важно, чтобы сами пациенты знали, на какие изменения следует реагировать немедленно.
Генетические тесты для выявления мутаций, повышающих риски онкозаболеваний, более востребованы. Самые известные — это генетические маркеры рака груди BRCA1 и BRCA2. В мировой практике также не принято делать их всем подряд.
«BRCA-тестирование рекомендовано в первую очередь пациентам с личным и семейным анамнезом, указывающим на высокую вероятность развития мутации гена BRCA, и пациентам с уже установленным раком молочной железы, которым требуется химиотерапия», — говорит Ольга Вуль, заведующая отделением, врач-онколог противоопухолевой лекарственной терапии АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга). Генетическое тестирование на фоне уже установленной болезни необходимо для выбора терапии.
«Раковые клетки нуждаются в определенных молекулах, чтобы выжить, размножаться и распространяться. Эти молекулы обычно активируются генами и дают клеткам сигнал к бесконтрольному делению. Выявив мутацию, мы можем определить мишень для атаки и назначить таргетную терапию — лекарство, прицельно действующее на эту «сигнальную» молекулу, но не повреждающее другие клетки, — объясняет Гелена Генс, д. м. н., главный онколог сети клиник «К+31», руководитель Клиники онкологии, персонализированного лечения и профилактики рака. — Сейчас медицина использует два типа таргетных препаратов, чтобы остановить рост опухолей: малые молекулы и моноклональные антитела». Таргетная терапия при генетических мутациях может успешно применяться и в кардиологии. Почти всегда для достижения целевых показателей холестерина в крови назначаются статины. Но при наследственных формах дислипидемии они могут вообще не дать эффекта или даже вызвать ухудшение. Если атеросклероз связан с мутациями в гене PCSK9, то применяются моноклональные антитела к PCSK9. Это позволяет предотвратить инфаркт и инсульт у людей, которые еще 10 лет назад были бы обречены.
«Эти препараты дают возможность достичь целевых уровней холестерина у больных с очень высоким риском осложнений ИБС при семейных формах дислипидемии. Когда и такая лекарственная терапия не дает эффекта, применяются технологии афереза — прямое извлечение холестерина из крови», — говорит профессор Коновалов.
Несмотря на сложность технологий и масштаб вмешательства, такие меры относятся именно к профилактической (превентивной) медицине, поскольку предотвращают заболевания, ведущие к инвалидности и смерти.
Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru