Биоэтика: фантазии на тему

Этюды о биоэтике
Петр Старокадомский,  «Биомолекула»

Всем студентам биологических и медицинских специальностей известна дисциплина «Биоэтика». В учебной программе она стоит где-то между гражданской обороной и охраной труда, — то есть, в списке самых скучных предметов. А между тем, стоит только выйти за рамки канцелярских определений этого предмета, монотонно зачитываемых лектором перед полуспящей аудиторией, оказываешься в сложнейшей области, сплетенной из биологических и философских знаний, а также самой биоэтики. В этой статье мы попробовали поставить три вопроса, которые можно назвать этюдами на тему биоэтики.

Трагический опыт прошлых веков — нацистские лагеря смерти, Хиросима и многое другое — наглядно показал, что технический прогресс без этического контроля и осмысления его возможных последствий может быть злом. Из осознания необходимости такого контроля появилась современная биоэтика, которая позиционируется как диалог общества и естественных наук.

Что же такое биоэтика? Для начала возьмем определения с сайта, который так и называется — bioethics.ru. Итак:

«Биоэтика — это сложный культурный феномен, возникший как ответ на угрозы моральному и физическому благополучию человека, порождаемые бурным прогрессом биомедицинской науки и практики. Защита фундаментальных моральных ценностей, определяющих человеческое существование, является условием выживания человечества в современной ситуации.

В 1971 году в книге „Биоэтика: мост в будущее“ американский онколог Ван Ренсселер Поттер писал: „Наука выживания должна быть не просто наукой, а новой мудростью, которая объединила бы два наиболее важных и крайне необходимых элемента — биологическое знание и общечеловеческие ценности. Исходя из этого, я предлагаю для ее обозначения термин — биоэтика...“.

... К основным в биоэтике можно отнести следующие проблемы:

• защиты прав пациентов (в том числе ВИЧ-инфицированных, психиатрических больных, детей и др. больных с ограниченной компетентностью);
  справедливости в здравоохранении;
• взаимоотношения с живой природой (экологические аспекты развития биомедицинских технологий);
• аборта, контрацепции и новых репродуктивных технологий (искусственное оплодотворение, оплодотворение „в пробирке“ с последующей имплантацией эмбриона в матку, суррогатное материнство);
• проведения экспериментов на человеке и животных;
• выработки критериев диагностики смерти;
• трансплантологии;
• современной генетики (генодиагностики, генной терапии и инженерии);
• манипуляций со стволовыми клетками;
• клонирования (терапевтического и репродуктивного);
• оказания помощи умирающим пациентам (хосписы и организации паллиативной помощи);
• самоубийства и эвтаназии (пассивной или активной, добровольной или насильственной)...».

И так далее...

Теперь отойдем в сторону от строгих определений и аксиом и попробуем чуть-чуть пофантазировать на тему «этично — не этично». Назовем эти упражнения этюдами, подчеркивая, что мы не открываем истин, а только пытаемся предложить вам задуматься над ними в новом ключе. Итак:

Этюд 1. Куда катится этот мир?

Наши знания о живом уже достаточно глубоки и систематизированы. И хотя споры типа: «А прав ли Дарвин, и была ли эволюция?» еще очень далеки от завершения, постепенно все они уходят на уровень досужей болтовни неграмотных дилетантов (сюда же включим и церковные поползновения обуздать науку, наблюдаемые во всем мире). У здоровых же людей не вызывает отторжения «крамольная» мысль, что человечество тоже является частью природы, и имеет общего предка со своими биологическими родственниками — обезьянами. Эту схожесть наука констатирует на всех уровнях — от генно-молекулярного до социального. А значит, все законы природы, установленные для других организмов, должны быть справедливы и для человеческих популяций. Что же из этого следует?

Возьмём отвлеченный пример: любой специалист, имеющий дело с культивированием биомассы (неважно, будь то бактерии в лабораторной колбе или коровы на ферме), знает простую вещь — перерастание грозит появлением больных организмов и риском постепенного вымирания популяции. Самый простой и действенный способ держать популяцию здоровой — периодическое элиминирование ее части (проще говоря, время от времени надо забивать часть стада или выливать в раковину с последующим разбавлением часть суспензии бактерий). Иначе — смерть всего сообщества организмов неминуема.

К сожалению, эта закономерность присуща всем популяциям, и человеческой в том числе. Вот только есть одно критическое «но». Люди — это единственный вид живых организмов, у которых жизнь абсолютно каждого индивидуума считается главной ценностью. А это «отключает» один из важнейших способов сохранять жизнеспособность вида — постоянный, непрекращающийся ни на миг отбор сильнейших. Отбор происходит просто — слабейшие «оттираются» от основных ресурсов более приспособленными соплеменниками, и постепенно элиминируются (умирают). Этот принцип ввёл еще Дарвин, а потомки только подтвердили его справедливость. Чаще всего слабейшими являются больные и пожилые члены социума, а также детёныши. Однако на последних распространяется забота родителей, что дает им время подрасти и набраться сил, тогда как первые два типа безжалостно элиминируются.

Человеческая цивилизация смогла выйти из жестких рамок этого отбора. В первую очередь, этому способствовало появление второй сигнальной системы, которая в существенной степени развилась только у человека. Как известно, биологи выделяют две сигнальные системы: первая — это зрительные, слуховые и другие «сырые» сигналы органов чувств; вторая же — словесная, в которой в качестве условного раздражителя выступает слово, само по себе не имеющее реального «физического» содержания, но являющееся символом предметов и явлений материального мира. На таком уровне развития общества (популяции) старейшие, биологически уже не конкурентные члены общин приносят существенную пользу — они становятся носителями опыта, который можно полностью передавать следующим поколениям. Так постепенно на первый план вышла ценность жизни конкретного индивидуума. Это отключило первый, основной, критерий естественного отбора. Стоит отметить, что вследствие этого вся наша цивилизация и существует теперь. Однако, говоря биологическим языком, в такой популяции должны стремительно накапливаться мутации, что выражается в увеличении частоты наследственных пороков и ослаблении всего вида. Пока этого не заметно, поскольку растущее влияние лекарств до поры маскирует скрытые проблемы [World health statistics 2009], но весь опыт, полученный на популяциях других организмов, свидетельствует, что этого следует опасаться в первую очередь.

Сам по себе мутационный груз — это второй способ регуляции не в меру разросшейся популяции, предохранитель внутри самого организма. Но люди уже борются и с этим. Всё более смелые эксперименты по генной терапии и клонированию свидетельствуют, что скоро мы сможем прижизненно исправлять генетические мутации, и таким образом победим и этот способ регуляции размера популяций. Также мутации уже не смогут ограничить рождаемость — искусственное оплодотворение делает возможным передавать по наследству даже те скрытые мутации, которые в природе давали бы бесплодные организмы.

В принципе, для регуляции числа таких устойчивых к внутренним ограничителям популяций существует третий, внешний путь — эпидемии. Скопление организмов одного вида на малой территории рано или поздно ведет к появлению новых болезнетворных вирусов или бактерий, которые будут смертельными для большей части популяции. Однако и эту преграду человечество научилось обходить за счет науки и медицины, которые в последнее столетие сумели дать отпор основным «регуляторам»: наиболее известнейшая победа медицины в этой сфере — уничтожение вируса натуральной, или черной оспы.

Чёрная смерть
Натуральная оспа вызывается вирусом семейства Poxviridae. Из всех животных оспой страдают только люди; смертность составляла в среднем 20—40 %. Самые страшные пандемии в Европе зафиксированы в 531—589 гг. (чума Юстиниана), 1346—1382 гг. (пандемия «черной смерти»), 1440—1530, 1545—1683, 1710—1840, 1945—1947 гг. (в Маньчжурии, последняя пандемия чумы —  см. «„Черная смерть“. К загадкам пандемии чумы 1346—1351 гг.»). Во второй половине прошлого века ВОЗ предприняла беспрецедентную по тем временам всемирную вакцинацию населения. О полном уничтожении вируса оспы ВОЗ сообщил в 1980 году. С гордостью можем утверждать, что решающее слово здесь осталось за преемниками русской бактериологии и эпидемиологии.

То, что написано выше, не является особенным откровением. Во всяком случае, любой биолог простейшие понятия популяционной биологии знает и понимает. Однако если сопоставить теоретические данные с реальной жизнью — возникает двоякое чувство. Каждый биолог — это и профессионал, который знает всю теорию, и человек, у которого есть семья, друзья, близкие. Да и собственную жизнь ему хочется продлить максимально. И тут мы вступаем в неразрешимый конфликт. С точки зрения науки, человечество надо «чистить», как и любую другую популяцию живых организмов, — чтобы спасти сам вид, надо жертвовать индивидуумами, оставляя только лучших. Однако с человеческой точки зрения этот путь неприемлем ни при каких условиях, потому что весь прогресс общества базируется именно на наивысшей ценности и неприкосновенности индивидуума (хотя попытки «чисток» были, — примером тому евгеника). Интересно, что в период войн идеология автоматически сдвигается в сторону природных механизмов, —  т. е. основной ценностью снова становится существование определенной популяции в ущерб индивидууму. Говоря простыми словами, с точки зрения высшего командования было бы нелепо разрешать каждому отдельному солдату обсуждать целесообразность выполнения того или иного приказа, даже несмотря на отдельные индивидуальные трагедии. Нация, позволяющая рядовым подобную роскошь, скорее всего, проиграет войну и будет поглощена соперником. Однако считать войны гармоничным регулятором числа людей нельзя даже в виде бреда.

Возможно ли разрешить этот конфликт, не изменяя психологии, т. е. оставаясь людьми? Хочется пожелать, чтобы биоэтика взяла верх над другими методологиями в этой области. Потому что прикладная биология и медицина стараются не упоминать о глобальных последствиях своей работы —  их задача найти способ избавляться от основных болезней и продлить существование индивидуума даже в ущерб интересам популяции. На сегодня прикладные исследования в области борьбы со СПИДом, раком, патологиями иммунной и нервной систем являются самыми финансируемыми направлениями. Сама биоэтика пока не способна предложить приемлемое решение этого конфликта — сами условия задачи заданы так, что решения не существует. И даже мечты фантастов по освоению космоса не предлагают решения проблемы — а только лишь ее отсрочивают.

А пока все идет своим чередом — тысячи людей в лабораториях и больницах борются за каждую жизнь, хотя мы знаем, что в будущем это приведет к вымиранию всего вида Homo sapiens, — если только сапиенсы не эволюционирует в более развитую цивилизацию, которая всё-таки сможет разрешить эти вопросы. Надеемся, что в этом будет заслуга и биоэтики, которая, может быть, вырастет до основополагающей дисциплины и потеснит в сторону прикладные науки.

Этюд 2. Обманутые ожидания

Значительную долю лекций по биоэтике у медиков занимает вопрос — можно ли врать больному, утаивая от него детали его болезни или лечения? На самом деле мне представляется это чистым кабинетным спором. Такой вопрос заранее ставится, чтоб не быть решенным. Умен ли врач? Силен ли пациент? Насколько неизлечим его случай? Какой век и какая страна, город или село?

Напряжения всех душевных сил и особой деликатности требует беседа с пациентом, онкологическое заболевание которого диагностировано в самой поздней стадии, когда ему практически уже нельзя помочь ничем, кроме некоторых паллиативных пособий, обезболивания, да еще, пожалуй... доброго слова. В этих случаях — по нашему глубочайшему убеждению — категорически противопоказана «солдатская прямота». Нужна продуманная, искусно сформулированная «легенда», полуправда, которая не противоречила бы субъективным ощущениям пациента и его представлениям о собственной болезни. Человеку в самой высокой степени свойственно искать надежду на выздоровление! Надо стараться поддерживать эту надежду. Эта «ложь во успокоение» есть не что иное, как вариант святой лжи «во спасение». Как раз в таких отчаянных критических ситуациях больной человек легко идет навстречу врачу, сам подсказывает нужные гипотезы и слова. Есть в психологии понятие «охранительное торможение». Именно оно часто становится последним спасительным прибежищем инкурабельных больных.
Из журнала Онколог.ру

Часто врачебная помощь не сводится только к диагностике заболевания и подбору химических соединений, которые его устранят. Часто врач может утешением или просто беседой избавить пациента от гнёта плохих предчувствий, которые ухудшают его самочувствие сами по себе. Тут все зависит от мудрости врача, — от того, насколько он дальновидный специалист и как врач, и как психолог.

Потенциал самовосстановления организма огромен, и часто сознательно или бессознательно человек может мобилизовать все силы на борьбу с заболеванием. Иногда для этого нужен просто толчок извне, которым может быть либо благосклонный совет врача или плацебо — лекарство-пустышка. Показано, что не содержащие лекарств таблетки могут улучшить состояние больного (ненадолго), а наиболее эффективным это оказывается при лечении болей (см. «Международный Медицинский Журнал» № 1/2002). Именно поэтому испытания новых лекарств всегда контролируется исследованиями эффекта плацебо, чтобы, учитывая влияние собственного сознания пациента, определить реальное действие лекарства. Кстати, по этой же причине может возникать иллюзия эффективности гомеопатических препаратов, содержащих равное с плацебо количество действующего вещества — то есть, ноль молекул.

Однако борьба за осведомленность пациента тут оказывает плохую услугу (как и любая борьба энергичных дилетантов с заваленными работой профессионалами). Например, следствием наступления юристов на медицину в США стало то, что врачи в соответствии с бюрократическими требованиями должны делать пометки об отсутствии лекарства в препарате в доступных пациенту отчетах, что, конечно, сводит желаемый эффект на нет. Возможно, набивший оскомину успех гомеопатии можно объяснить тем, что, в отличие от обычных врачей, гомеопатам по-прежнему разрешается использовать бутафорские лекарства — хотя под громкими непонятными названиями. А полная безвредность её препаратов по сравнению с другими методами (например, кровопусканием в средние века) пошла репутации гомеопатии только на пользу.

Так стоит ли разрешить врачу прописывать больному драже под видом аспирина? Беда в том, что люди могут пострадать или даже потерять жизнь как из-за несвоевременного, так и из-за неправильного лечения. И не каждый врач сможет сразу определить, является ли болезнь мнимой или нет. Здесь играет роль в первую очередь профессионализм врача и способности пациента. Однако их взаимоотношениям уже начинает вредить чрезмерно скрупулезное следование соблюдению прав и свобод пациента, которые тщательно охраняются этическими комитетами и общественными институтами (см., например, Хартию прав пациентов).

Этюд 3. Не тренируйтесь на кошках

Эксперименты на животных — это одна из самых популярных тем СМИ. Как правило, она занимает умы досужих граждан, которые озабочены необходимостью что-то делать в своей жизни. Защитить ближнего довольно сложно, затратно и не всегда удобно. Подобрать одну конкретную собаку и потом заботиться о ней — день за днем — тоже неблагодарный путь. Погрызенные тапки и побудка каждый день на прогулку в семь утра — это отобьет охоту спасать животных у кого угодно. А защищать животных вообще, всех вместе, — это намного комфортнее. Тем более что (как пишут в газетах) — ученые зверски издеваются над всем, что может двигаться.

Действительно, когда процесс исследования представляют в карикатурном виде, где учёные истязают без наркоза лабораторных крыс, а в минуты депрессий меланхолично отрубают головки мышатам от нечего делать — тут есть от чего ужаснуться! Биоэтика акцентирует внимание на необходимости гуманного отношения к лабораторным животным, а также регламентирует опыты на добровольцах. И, необходимо заметить, все требования тут справедливы и логичны — поэтому они соблюдаются во всем мире. Хотя, с другой стороны, и тут не всё так однозначно.

Вопрос о необходимости работать на животных мы даже не будем рассматривать: любое лекарство перед тем, как его примут тысячи больных, нужно проверить на эффективность и безопасность на животных, жизнь которых a priori ниже ценности жизни человека (да простят нам защитники прав животных этот цинизм). Для начала рассмотрим, почему важно соблюдать гуманность в работе с животными. Наверное, для многих это будет слышать непривычно, но ученые стараются максимально облегчить участь подопытных животных. И дело тут вовсе не в одном только сострадании. Как известно, стресс драматически меняет состояние организма, — начиная от молекулярных процессов и заканчивая поведением. Кто работает с животными, хорошо знает: малейшее отличие в способе умерщвления животного — и результаты эксперимента уже вряд ли повторят предыдущие. А это означает потерю времени и денег на повторное проведение эксперимента. Поэтому и оказывается, что максимально точные и воспроизводимые результаты будут получены, если животное будет умерщвлено вообще без стресса — идеально, если во сне; так в большинстве случаев и поступают.

Теперь о том, что чувствуют животные в клетках, зная, что завтра их убьют. Мое личное мнение — ничего. Антилопа убегает из когтей тигра, и через минуту уже спокойно пасется дальше. В дикой природе смерть для мыши или крысы может прийти с любого направления в любую секунду. Поэтому обстановка вивария может вызвать подспудный страх только у людей, но вряд ли животные сильно переживают, обитая в таких тепличных условиях. Сам же страх смерти «придумали» люди, и живут под страхом ее всю жизнь. Плюс окутывают себя еще и другими ужасами — все вместе это называется экзистенциальными страхами.

Экзистенциальные страхи — это особая группа страхов, связанная не с какими-то конкретными жизненными событиями определенного индивида, а с самой сущностью человека. Поэтому данные страхи обладают рядом особенностей:

1. Они в той или иной мере присущи всем людям;
2. Они спрятаны в глубине подсознания и поэтому не всегда осознаются человеком;
3. Из-за своей глубины и неконкретности они не поддаются полному искоренению.

Многие люди упиваются чувством страха — от этого фильмы ужасов и рассказы о смерти привлекают к себе тысячи праздных умов. Это, кстати, отметили уже давно, и сцены насилия теперь служат просто рекламой, а запредельно жестокие видеоролики становятся хитами в интернетах. Поэтому активисты защиты животных мысленно представляют, как ужасно должны себя чувствовать подопытные животные, приписывая им свои страхи и фантазии. Фактически, они протестуют против того, что придумывают сами. Поэтому биоэтика, научив ученых, скорей всего бессильна объяснить широким массам, что их страхи придуманы ими же самими. И усилия её направлены (или должны быть направлены) на то, чтобы сами экспериментаторы правильно понимали суть опыта над животными! Из-за того, что биоэтику затёрли в дальний угол, даже среди биологов иногда вылезают на свет различной образованности клоуны, которые начинают судиться с ВУЗами из-за жестокости, которую сами себе придумали.

Выше приведены три произвольных сюжета, которые пришли мне в голову, едва я начал читать скучный учебник по биоэтике. И выше я всего только попытался обсудить некоторые аспекты этих проблем, не претендуя на глубокое исследование этих вопросов. Любую из тем можно продолжать, — и я предоставляю это читателю.

И, согласитесь, биоэтика — это чрезвычайно интересно.

Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru
31.08.2009