К победе над бедами

Наталия Булгакова, «Поиск» № 49-2015

«Научные основы эффективности и безопасности лекарственных средств» – такова тема очередной сессии Общего собрания РАН. О проблемах, которые планируется обсудить на этом форуме, рассказывают наши материалы.

Согласно научному прогнозу, опубликованному в журнале Nature, к 2040 году средняя продолжительность жизни человека составит 120 лет. Но можно ли дожить до такого возраста без лекарств? Без вакцин, инсулина, иммуномодулирующих препаратов? Ответ однозначен: нельзя. 

Какие они, лекарственные средства XXI столетия? Как противостоять «болезням века»? Об этом накануне Общего собрания РАН читателям «Поиска» рассказал главный терапевт России, директор НИИ пульмонологии, организатор и научный руководитель Национального форума «Человек и лекарства», академик  Александр ЧУЧАЛИН.

 – Прежде чем говорить о лекарствах, необходимо отметить, что медицина будущего предполагает новый подход к здравоохранению. В мире набирает популярность концепция «4П-медицины». Что означает 4П? Во-первых, прогноз (то есть прогнозирование болезни на основе индивидуальных особенностей организма и генома), во-вторых, профилактика (предотвращение возникновения болезни), в-третьих, персонализация (индивидуальный подход к каждому человеку) и, в-четвертых, партисипативность (от англ. participate – участвовать) – активное участие самого человека к заботе о своем здоровье, а также привлечение к лечению специалистов разного профиля. Комплексность подхода будет способствовать увеличению продолжительности жизни. Второе и третье «П» предполагают использование современных лекарственных средств.

Болезни века, с которыми в первую очередь нам предстоит справиться, – так называемые хронические неинфекционные заболевания. По официальным данным ВОЗ, сейчас ежегодно в мире умирает около 59 млн человек. Среди причин смерти лидирующее положение занимает ишемическая болезнь сердца. На втором месте – инфаркт головного мозга. Третья, четвертая и пятая строчки связаны с болезнями органов дыхания: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), респираторные заболевания, рак легких, трахеи и бронхов плюс туберкулез. Шестая строчка – диабет. Поэтому, если мы хотим изменить ситуацию со смертностью, нужно понять, прежде всего, что можно сделать в лечении четырех групп заболеваний: болезни, связанные с изменениями в сосудах (инфаркты и инсульты), ХОБЛ, рак, диабет. Задача более чем актуальная! Ведь это настоящая беда, что Россия сегодня – страна сверхсмертности: в год у нас умирает более 2 млн человек, и среди причин смерти, по расчетам, на хронические неинфекционные заболевания приходится 86%.

Приятно отметить, что ученым, обозначившим актуальность этой темы, был президент АМН СССР Николай Николаевич Блохин. Он первым в мире ввел в оборот понятие «эпидемиология хронических неинфекционных заболеваний». 

Сегодня проводится 207 600 исследований по апробации лекарственных препаратов. В них участвуют ученые из 180 стран. 

Конструирование новых лекарственных средств идет по трем направлениям: низкомолекулярные соединения, биологические препараты, генная терапия. Важно отметить, что всегда созданию новых лекарств предшествует научная теория. Роль фундаментальных наук – химии, физики, биологии – в создании лекарств чрезвычайно высока. 

Среди лекарственных средств видное место занимают низкомолекулярные соединения – так называемые «малые молекулы». Вот только один из примеров. В свое время химик Римма Евстигнеева задалась целью создать средство против аллергии. Со временем оно трансформировалось и оказалось очень эффективным для лечения больных гриппом и другими респираторными вирусными заболеваниями. Римма Парфеновна уже этого не узнала, ушла из жизни раньше. Ее ученики, развивая ее блестящие идеи, показали, что молекула соли гистидина способна управлять функцией интерфероновых рецепторов. Это величайшее открытие. 

Большие изменения происходят в области биологических лекарственных препаратов. В лечении очень многих «болезней века» ведущую роль играют моноклональные антитела (МКА). Их эру открыли аргентинский биохимик Цезарь Милштейн и его коллега Георг Келер: совместно с биологом Нильсом Джерне в 1984 году они были удостоены Нобелевской премии по медицине за труд «Теория специфичности в развитии и контроле иммунных систем и открытие принципов создания моноклональных антител». Сегодня МКА широко используются в клинической практике – в онкологии, кардиологии, дерматологии, ревматологии, аллергологии, пульмонологии, офтальмологии. А потенциально они применимы во всех терапевтических областях.

Недавно Бобби Гаспер, педиатр, иммунолог, работающий в Империал-колледже в США, представил заключительные данные по лечению методами генной терапии 30 детей с врожденным комбинированным иммунодефицитом. Это обреченные дети: они рано погибают либо от инфекций, либо от опухолей. Благодаря новым медицинским технологиям, отработанным в Империал-колледже, 18 малышей удалось вылечить. Генная терапия оказывается также успешной при лечении болезней кожных покровов, гемофилии и некоторых других тяжелых врожденных заболеваний. В России пока примеров генной терапии я не знаю. 

Надо отметить, что создание лекарства – сложный многоэтапный процесс. Схематично цепочка этапов такая: научная теория – молекула – клинические исследования – систематический обзор – мета-анализ – уровень доказательства – клинические рекомендации. От первого этапа до использования препарата в лечебной практике проходят годы. 

Кардиология. В настоящее время проводится 17 789 клинических исследований в области лечения болезней сердца. Корень многих проблем – атеросклерозы. Коронарные сосуды, измененные холестериновыми бляшками, склонны к тромбообразованию. Теория патогенеза атеросклероза была разработана российским ученым Н.Аничковым, который показал, что в основе атеросклеротических поражений артерий лежит проникновение липидов – главным образом, холестерина – в стенку сосуда. Он подробно изучил стадии развития, прогресса и регресса атеросклеротических бляшек, впервые представил атеросклероз как системное заболевание, обусловленное различными факторами риска: нарушениями липидного обмена, повышением артериального давления (гипертензией) и др. Более того Н.Аничков предугадал и дальнейшие этапы изучения атеросклероза. 

В последние два-три десятилетия при лечении атеросклероза основной была терапия статинами; они относятся к группе ингибиторов редуктазы, в свое время их открытие было большим достижением. Однако выяснилось, что статины дают и нежелательные эффекты: негативно влияют на мышечный аппарат, вызывая слабость и воспаление мышц, являются фактором риска развития сахарного диабета второго типа. Были изучены молекулярные механизмы этих осложнений. Статины новой генерации, как показало законченное в прошлом году исследование, также несут риск диабета.

Прорывом в лечении атеросклероза стало создание моноклональных антител, предотвращающих процесс деградации рецепторов к липопротеидам низкой плотности. Применение МКА позволяет повысить эффективность статинов и существенно снизить риски развития атеросклероза у людей с семейной предрасположенностью к нему. Моноклональные антитела – таргетные (от англ. target – цель), в отличие от статинов, лекарственные средства. 

Еще одна тема, связанная с кардиологией, – образование тромбов в коронарных сосудах. Этот процесс, называемый каскадом коагуляции, проходит в несколько стадий. Первыми появились лекарства, действующие на последней стадии, – они способствуют растворению тромбов. Молодой Евгений Чазов сам ввел себе внутривенно фибролизин, чтобы показать его безопасность. Началась эпоха применения фибролизина, стрептокиназы, а потом и других препаратов. 

Когда был изучен механизм каскада коагуляции, начали появляться лекарства, регулирующие этот процесс на других стадиях. Так, года три назад вошли в клиническую практику лекарственные средства нового поколения, предотвращающие образование сгустка крови и тромба, – прямые ингибиторы тромбина и фактора свертывания крови (Xа-фактора). Лечение антикоагулянтами может вызвать опасное осложнение – кровотечения, которые могут привести к смертельному исходу. Мета-анализ, построенный на 12 исследованиях препаратов нового поколения, не установил, что эти препараты приводят к фатальным кровотечениям. Но, оказалось, это не означает, что совсем не приводят. Даже если риск смертельного осложнения низкий, скажем, у одного из 10 тысяч больных – это все равно проблема! Некоторые прямые антикоагулянты циркулируют в крови трое суток. Значит, необходимы лекарства-антидоты, которые могли бы быстро «выключить» их действие на организм в случае осложнений. Эта задача была решена очень быстро. Уже в 2015 году закончились клинические исследования моноклональных антител, позволяющих блокировать прямой ингибитор тромбина (дабигартан). Сейчас идет вторая фаза клинических исследований низкомолекулярного соединения PER977 – универсального антидота (для ингибитора тромбина, Ха-фактора, гепарина). Разработаны таргетные препараты, действующие на тканевой фактор (это реакция, которой коллагеновый матрикс отвечает на повреждение эндотелия и которая может стать причиной развития шока вследствие нарушения каскада коагуляции), и целый ряд других. 

На этом поле сегодня происходят очень большие изменения. Итак, успех борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями сегодня определяют два направления исследований. Первое связано с пониманием механизма атеросклероза и созданием нового поколения антилипидных препаратов – таргетных, действующих, в основном, на рецепторный аппарат, через который осуществляется, в конечном счете, метаболизм холестерина на внутриклеточном уровне. Второе – управление гомеостазом. Научившись управлять гомеостазом, мы научимся эффективно лечить инсульт, инфаркт миокарда и целый ряд других заболеваний.

Онкология. Согласно прогнозу, человечество победит рак уже к 2020-2030 году. Два типа препаратов считаются перспективными в лечении больных онкологическими заболеваниями: это моноклональные антитела и ингибитор киназ. В настоящее время по теме «Онкология» проводится 7899 клинических исследований. 

Сегодня в сознании и общества, и врачей идет большая ломка: применение паллиативного подхода к онкологическим больным должно сокращаться в пользу активного лечения. Надежду на его успех дает огромное разнообразие моноклональных антител – плюс персонализированная терапия. Скажем, при раке молочной железы в зависимости от его морфологии, стадии, размера опухоли и т.д. применяется разная палитра МКА. Разрабатываются профилактические препараты. Например, тамоксифен: его рекомендуют принимать женщинам, если генотипирование (метод, позволяющий составить индивидуальный генетический паспорт человека) показало высокий риск заболевания. Исследование, проводившееся в течение 16 лет, выявило значительное снижение новых случаев рака молочной железы в группе женщин, которые ежедневно принимали этот препарат. 

Колоссальные средства тратятся на лечение рака легкого. Во многих странах поисками лекарства заняты мощные научные центры, но продвижение пока медленное: удается выиграть лишь несколько месяцев жизни. Здесь крен делается в создание вакцин (антиген-специфическая иммуннотерапия). Применяется также иммуномодуляция – с помощью моноклональных антител, стимулирующих иммунную систему. 

В лечении других видов рака предельно высока роль МКА. Думаю, если мы в России не наладим индустрию МКА, то будем иметь очень плохие демографические показатели. 

Диабет. В самое ближайшее время нас ожидают большие изменения в лечении эндокринологических заболеваний. В самой эндокринологии проводится небольшое число исследований лекарственных средств (995), за исключением терапии инсулином (7889 клинических исследований). Инсулин применяется для лечения больных, страдающих различными формами сахарного диабета. Создаются «умные» инсулины: они включают в себя гексамеры и при необходимости посылают в кровоток мономер (низкомолекулярный инсулин). Уже внедрены в клиническую практику инсулины сверхпродленного (до 42 часов) действия. Несколько компаний разрабатывали ингаляционные инсулины, один из них сейчас находится на стадии клинического развития. До 2020 года должен появиться биоаналоговый инсулин.

Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru

08.12.2015