Неэтичная биоэтика
Биоэтика: как получилось, что мы так запутались?
Десять лет назад Диана Ирвинг опубликовала в блоге Human Life Matters свою статью «Биоэтическая путаница». В новой статье на ту же тему ее сомнения в этичности биоэтики звучат еще более остро.
Обратите внимание: мнение редакции может не совпадать с мнением автора статьи, особенно если автор – фанатичная католичка, переквалифицировавшаяся из биохимика в специалиста по биоэтике.
Термин «биоэтика» ассоциируется с традиционной медицинской этикой, которую пытаются применить к новым медицинским технологиям. Это заключается в распространении традиционных философских или теологических принципов на моральные дилеммы, порожденные, например, клонированием или экспериментами с новыми препаратами против ВИЧ/СПИД, не так ли?
Не совсем. Как и сам по себе термин «биоэтика», появившийся только в начале 70-х годов прошлого столетия, так и философское обоснование биоэтики не имеют ничего общего с тем, что лежит в основе традиционной медицинской этики.
Ключевым моментом последней является долг врача перед пациентом, жизнь и благополучие которого почти священны.
В основе биоэтики лежит утилитаризм и, подобно всем утилитарным дисциплинам, ее действие направлено на максимизацию человеческого благополучия в глобальном масштабе.
Такие факторы, как чувства или предпочтения других людей – родителей ребенка с тяжелыми врожденными дефектами, мужа, чья жена лежит в безнадежной коме, или даже врача, посчитавшего, что лучшим выбором для пациента с болезнью Альцгеймера будет смерть, а также возможные затраты общества на лечение могут, в конечном итоге, перевесить потребности больного человека. Прощай, Гиппократ; здравствуй, Питер Сингер! Прощай также католическое понимание святости жизни каждого человеческого существа.
Peter Singer (р. 1946) – австралийский философ, автор нашумевшей книги «Освобождение животных» (Animal Liberation, 1975) и многих других трактатов о необходимости равноправия человека и других животных.
Понятие «биоэтика» появилась после того, как в конце 60-х и начале 70-х годов прошлого века произошло массовое разоблачение использования в качестве «подопытных кроликов» при проведении финансируемых государством медицинских экспериментов больших групп людей, которым не предоставляли право выбора: сирот в соответствующих учреждениях, негров из нищих американских деревень, завербованных институтом Таскиги, заключенных, пациентов психиатрических клиник, жителей «черных» гетто. Абортивные эмбрионы стали быстро превращаться в ценный материал для медицинских исследований, что подняло серьезные моральные вопросы.
Кроме того, новые методы продления жизни привели к возникновению этических дилемм. Появились публикации о пациентах, уходящих из жизни в агонии и проводящих свои последние дни, а в ряде случаев даже недели или месяцы, в окружении множества трубок и беспристрастных поддерживающих жизнедеятельность аппаратов. Создавалось такое впечатление, что дома престарелых и больницы переполнены безнадежно больными пациентами, потребляющими огромное количество драгоценных медицинских ресурсов.
В конце 60-х и начале 70-х годов прошлого века сенатор Эдвард Кеннеди (Edward Kennedy), и, после него, сенатор Уолтер Мондале (Walter Mondale), впоследствии, при президенте Джимми Картере (Jimmy Carter), ставший вице-президентом, провели слушания по множеству подобных злоупотреблений. В результате появилась статья федерального законодательства, получившая название Национальный исследовательский акт 1974. Он требовал от министерства здравоохранения, образования и благосостояния США (в настоящее время министерство здравоохранения и социального обеспечения) назначения комиссии для «определения основополагающих этических принципов», которые должны использоваться федеральным правительством для решения подобных экстраординарных дилемм. Эти «этические принципы» следовало претворить в жизнь как основу федеральных норм, касающихся использования людей в качестве объектов исследований.
В 1974 году Каспер Вайнберг (Casper Weinberger), секретарь президента Джеральда Форда (Gerald Ford) по здравоохранению, образованию и благосостоянию, назначил комиссию из 11 экспертов, которая в 1978 году издала документ, получивший название отчет Бельмонта (Belmont Report), в котором были перечислены и пояснены три этических принципа: уважение личности, справедливость и милосердие. До сих пор эти принципы известны как «принципы Бельмонта».
Принципы Бельмонта легли в основу руководства, которое Отдел по защите человека как субъекта исследований (OHRP, Office for Human Research Protections) применяет для оценки этичности использования людей в качестве объектов исследования. Помимо этого, они взяты за основу ряда других федеральных нормативов и руководств для медицинских исследований, а также используются в работе негосударственных организаций. Университеты и клиники обычно применяют (или пытаются применять) эти принципы при одобрении исследовательских проектов, принимая решение о том, кто из пациентов пригоден для тех или иных медицинских вмешательств, кто продолжает жить, кто умирает и даже кто принимает эти решения.
Таким образом, биоэтика является совершенно новой этической теорией – новым методом определения правильного и неправильного. Как мы пришли к этому? Как получилось, что наше правительство и его не-избранные эксперты, а не религиозные лидеры или даже традиционные философы, получили власть решать, что является нормой этичности для всех американцев, сталкивающих со сложными медицинскими или научными вопросами?
Краткая история медицинской этики
Корни предмета медицинской этики уходят в древние времена к греческому врачу Гиппократу (примерно 460-380 до н.э.), которого волновали качества «хорошего врача», а также этикет и манеры, которые врач должен соблюдать при общении с пациентом. С точки зрения Гиппократа, хороший врач должен быть «виртуозом», обязанности которого включают оказание помощи, а не причинение вреда больным, обеспечение конфиденциальности пациентов, а также воздержание от злоупотребления ими в денежном или сексуальном плане. Кодекс поведения Гиппократа строго запрещал аборты и эвтаназию. Модель этого кодекса поведения была описана в клятве Гиппократа, которую выпускники большинства медицинских учебных учреждений должны были приносить до сравнительно недавнего времени.
В Средние века превалировало более христианское и общественное понимание медицинской этики, требующее от врачей позиционировать себя перед публикой как «профессионалов» и демонстрировать свою достойность и авторитет. Медицина превратилась в нечто большее, чем взаимоотношение между врачом и пациентом. Практикующие врачи получили исключительную привилегию обучения, проверки знаний, лицензирования и наказания других врачей, которые давали обязательство использовать свои навыки как на пользу общества в целом, так и в интересах их собственных пациентов.
С конца XIX столетия, на фоне увеличения количества медицинских учебных учреждений и клиник при них, традиционная этика Гиппократа начала интегрировать в себя новые правила, регулирующие взаимоотношения между врачами. Таким образом, появилась так называемая «этика компетентности», в особенности распространяющаяся на медицину в условиях клиник. Акцент переместился на активную совместную работу врачей и других специалистов, вовлеченных в уход за пациентами. Тщательная регистрация информации в истории болезни и описание состояния пациента в письменном виде стало нормой. Врачи должны были сообщать пациентам информацию об их диагнозах и применяемых курсах терапии и не должны были использовать пациентов в обучающих целях. Врачи, занимающие руководящие должности, не должны были эксплуатировать подчиненных. «Этическая практика» была определена как «компетентная практика», в том числе в медицинских исследованиях.
После Второй мировой войны результаты медицинских исследований и новые технологии, появившиеся благодаря масштабному федеральному финансированию медицинских наук, начали усложнять процесс медицинского обслуживания. Важные связи, формирующие взаимодействие между врачом и пациентом, начали истончаться. Устои традиционной медицины Гиппократа стремительно рушились из-за неспособности дать ответы на постоянно возникающие новые вопросы: может ли один эксперимент на умирающем пациенте помочь другим пациентам? Как работать в условиях возрастающего взаимопроникновения сфер действия медицинской практики, правительства, коммерции и технологии? Как справедливо распределить пользу, приносимую медицинскими исследованиями, и связанные с ними затраты, а также недостаточные медицинские ресурсы? Кто должен принимать эти решения? Пациенты? Их семьи? Врачи? Духовенство? Специалисты?
Конференции
Начиная с конца 60-х годов прошлого века в США была проведена серия конференций, посвященных решению таких вопросов, как регулирование рождаемости, ограничение интеллектуальной свободы («контроль над мыслями», thought control), стерилизация, клонирование, искусственное оплодотворение и банки спермы. В одной из первых конференций «Серьезные вопросы морали в современной медицине», проведенной колледжем Дартмута в 1960 году, приняло участие множество светил науки и медицины, в том числе микробиолог Рене Дюбо (Rene Dubos) из института Рокфеллера, врач сэр Джордж Пикеринг (George Pickering) из Оксфордского университета и Брок Крисхольм (Brock Chrisholm) – ведущий медицинский специалист Всемирной организации Здравоохранения, а также такие знаменитые гуманисты, как С.П. Сноу (C. P. Snow) и Олдос Хаксли (Aldous Huxley).
Наиболее важными из рассматриваемых тем были генетика и евгеника. Дюбо заявил, что «продление жизни стареющих и больных людей», а также сохранение жизни детей с генетическими дефектами – два достижения послевоенной медицинской науки – создало «наиболее сложную проблему медицинской этики, с которой мы столкнемся в течение следующего десятилетия». Генетики высказали беспокойство по поводу того, что генофонд популяции начал загрязняться из-за появления возможности предотвращения ранних смертей людей с серьезными наследственными болезнями. Лауреат Нобелевской премии генетик Герман Мюллер (Hermann Muller) предложил собственное решение этой проблемы: создание банка спермы здоровых мужчин, которое, в комплексе с «новыми методами репродукции», способно предотвратить, в противном случае, неизбежную «дегенерацию расы», которая может стать результатом медицинских достижений, позволяющих людям с генетическими дефектами оставлять потомство.
Во время других конференций великие умы продолжали погружаться в обсуждения возможных последствий научных достижений для современного мира. Был высказан ряд предложений, в том числе сфокусировать деятельность ученых на разработке стратегии увеличения уровня интеллекта человека (как было установлено, во многом определяемого генами) в глобальном масштабе с помощью таких методов, как стерилизация, клонирование и искусственное оплодотворение.
Большинство светил 60-х годов поддерживали популярную в те времена теорию этического релятивизма, обосновывающую целесообразность того, чтобы позволить научной элите разрабатывать этические стратегии вне ограничений, устанавливаемых традиционными этическими принципами.
Результатом всех прений стало отделение теологии и философии от медицины в интересах общественно-государственной политики. Большинство специалистов сошлось во мнении, что официальная формулировка новой нормативной медицинской этики должна быть результатом «консенсуса». Этот тип мышления впоследствии стал основной характеристикой зарождающейся области биоэтики.
Мозговые центры
К 70-м годам дебаты и их участники переместились из проводимых университетами конференций в стационарные «мозговые центы». В 1969 году недалеко от Нью-Йорка был организован Центр Гастингса (The Hastings Center), в котором мыслительной работой занимались такие пионеры биоэтики как Дюбо, Рамси, Густафсон, Рене Фокс, Артур Каплан, Роберт Витч и даже католический журналист Питер Штайнфелс.
Специалисты центра обсуждали такие вопросы, как смерть и умирание, управление поведением, генетическая инженерия, генетическое консультирование, регулирование рождаемости и слияние этики и общественно-государственной политики. Вышедший в 1971 году первый том отчета о работе центра впоследствии стал библией «мирской» биоэтики.
Три принципа Бельмонта – уважение личности, справедливость и милосердие – предположительно были позаимствованы из работ ведущих светских философов XVIII-XX столетий, преимущественно Канта, Джона Стюарта Мила и Джона Роулза – очень влиятельного философа Гарвардского университета, чья опубликованная в 1971 году книга «Теория справедливости» (A Theory of Justice) легла в основу ряда радикальных официальных и социальных эгалитарных теорий, таких как теории правовой защиты интересов и перераспределения материальных благ.
Как и следовало ожидать, новая этика была исключительно систематичной. Комиссия избирательно выбрала фрагменты из разных противоречащих друг другу теорий и соединила их воедино. Более того, каждый из трех принципов новой биоэтики был сформулирован по принципу prima facie (при отсутствии доказательств в пользу противного): ни один из принципов не мог опровергнуть любой из двух других. При работе с реальными медицинскими и научными проблемами специалисты по биоэтике должны были согласовывать значимость всех трех принципов.
Неизбежно в самой основе новой теории биоэтики начали образовываться теоретические трещины. Фактически, из-за того, что принципы Бельмонта были получены из фрагментов фундаментально противоречащих друг другу философских систем, попытки их применения привели к теоретическому хаосу. Наиболее проблематичным было то, что, когда люди пытались применить новую теорию к реальным пациентам в условиях медицинского или исследовательского учреждения, она не работала из-за невозможности разрешения конфликта между тремя принципами.
Более того, тогда как отчет Бельмонта давал добро традиционному, сформулированному Гиппокатом, пониманию милосердия как блага для пациента, он содержал еще одно чисто утилитарное определение этого понятия: работа на «благо общества в целом». В отчете даже заявлялось, что на гражданах лежит «серьезное моральное обязательство» принимать участие в экспериментальных исследованиях на благо общества. Очевидно, что это противоречит сделанной Гиппократом интерпретации милосердия, а также попирает «освященные веками» Нюрнбергский кодекс и Хельсинкскую декларацию, запрещающие врачам экспериментировать на своих пациентах, за исключением случаев, когда это делается на пользу пациенту. Второй принцип Бельмонта – справедливость – также был определен согласно утилитарному подходу как «беспристрастность»: равномерное распределение пользы исследований и связанной с ними нагрузки на все слои населения. Эта трактовка сильно отличается от классического определения Аристотеля, описывающего справедливое лечение людей как отдельных личностей.
Даже третий принцип Бельмонта – уважение к личности – был изменен таким образом, чтобы соответствовать утилитарным целям. С точки зрения традиционного кантианского понятия, уважение к личности абсолютно. Согласно новой трактовке, принципы морали распространяются только на людей, являющихся полностью сознательными, рационально мыслящими взрослыми, способными к самостоятельным действиям. Исходя из этого, люди, неспособные к самостоятельным действиям – младенцы, пациенты, пребывающие в коме или страдающие болезнью Альцгеймера, – в рамках теории биоэтики были признаны «не-личностями», не имеющими прав. От этого осталось совсем недалеко до утилитаризма «предпочтения», сформулированного специалистом по этике из Принстонского университета Питером Сингером (Peter Singer), согласно которому, животные имеют больше прав, чем маленькие дети.
В конечном итоге даже основатели теории биоэтики недавно признали, что принципы Бельмонта создают очень серьезные проблемы врачам и исследователям, пытающимся следовать соответствующим рекомендациям.
Еще одной причиной формирования теоретического и практического хаоса, окружающего биоэтику в настоящее время, является то, что практически каждый может стать специалистом в этой области. Немногочисленные эксперты, входящие в комитеты по биоэтике, имеют ученые степени по этой дисциплине, однако большинство обучающих их профессоров не знают исторических и философских корней преподаваемого ими предмета. Содержание курсов по биоэтике очень сильно варьирует и не существует ни реальных профессиональных стандартов, ни этического кодекса для специалистов по биоэтике.
На фоне всей этой критики в настоящее время биоэтики предпочитают говорить, что их область является скорее формой «публичных лекций», чем академической дисциплиной, своего рода «этикой консенсуса», родившейся в ходе демократической дискуссии, а не в результате применения формальных принципов. Однако, если биоэтика является лишь «курсом лекций», почему практикующие ее специалисты считаются «экспертами по этике»? И к консенсусу, как правило, приходят только они сами, а не пациенты, их семьи и общество в целом.
Более того, три принципа биоэтики – уважение к личности, справедливость и милосердие – по-прежнему фигурируют в документах, издаваемых множеством официальных органов, принимающих медицинские, социальные и политические решения. Список правительственных постановлений, основанных на трех принципах биоэтики, поистине бесконечен.
Более того, принципы биоэтики порой принимают совсем неожиданные формы. Питер Сингер объясняет студентам Принстонского университета, что убийство даже здорового человеческого младенца может быть «этичным». Биоэтик из Бэйлорского медицинского колледжа Тристрам Энгельхардт (Tristram Engelhardt) утверждает, что «в строгом смысле личностями являются объекты морали, обладающие самосознанием, действующие рационально, способные к свободному выбору и приносящие пользу. К ним относятся не только нормальные взрослые люди, но и, возможно, инопланетяне, обладающие аналогичными качествами». Биоэтик Дэн Уиклер (Dan Wikler) из ВОЗ заявляет, что «состояние генофонда популяции должно регулироваться правительственной политикой, а не прихотью индивидуумов».
Биоэтика, на наших глазах вытесняющая традиционную этику, не имеет ничего общего с традиционной этикой Гиппократа, которая в течение почти двух с половиной тысяч лет требовала от врачей относиться к каждому человеческому существу как к достойному уважения, независимо от тяжести его состояния и возраста. Она также не имеет отношения к католической медицинской этике, продолжавшей традиции Гиппократа в свете преподаваемых церковью моральных законов. И она практически не предоставляет врачам и исследователям конкретного руководства, согласно которому они могли бы осуществлять свою деятельность.
Возможно, в ближайшем будущем, общество наконец-то разберется с моральной и практической путаницей, созданной биоэтикой, и найдет ей достойную замену.
Евгения Рябцева
Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru по материалам Human Life Matters:
Bioethics: how did we get into this mess?
16.04.2012